国立高雄大学研究成果专利申请表.docVIP

國立高雄大學研究成果專利申請表 National University of Kaohsiung Invention Disclosure Form 表號 Docket Number： 由研究發展處填寫 （To be filled by RD Office） 申請日期： 年 月 日 Application Date 修正日期： 年 月 日 簽章（如經審查須修正者請修正後填本欄） Revision Date Signature (Fill this column only after a revision) 一、專利申請名稱 Title of Invention 中文Chinese 英文English 二、專利申請人Applicant 姓名： Name 服務機關： Affiliation 職稱： A professional title 聯絡電話： Tel 三、本發明之經費來源Funding Sources 計劃名稱 Title of Research Project 中文Chinese 英文English 計畫編號 Project Number 計畫期間 Duration of research Period 資助單位 Funding Agency 中文Chinese 英文English 如果本發明全部或部分歸屬國科會補助計畫，請附「經費核定清單」影本一份予研究發展處存查 If this invention was partially or fully supported by NSC projects, please attach a copy of grant project list 計劃金額 Project Grant 新台幣 元 NT dollars 四、專利類別Patent Type □ 發明Invention □ 新型New Model □ 新式樣New Type 五、申請國家The Applied Country 國家 County □ 中華民國Taiwan R.O.C □ 美 國U.S.A. □ 日 本Japan □ 歐 盟European Union □ 其他地區Other Area _____________ 申請國家理由：請就(1)國內企業界實施可能性、(2)國內授權可能性、(3)國內外交互授權之可能性、(4)市場規模與銷售政策間之關聯性等考量填寫，關鍵技術請勿填寫。 Reasons for counties applied：Please fill out this column based on (1) feasibility of domestic business applications, (2) feasibility of domestic authorization, (3) feasibility of international mutual authorizations, (4) relationship between market scale and sales policy. Do not include critical technologies. 六、創作人Inventors 1. 姓名 (代表人) Name (Project Leader) 中 文 國籍Citizenship □中華民國 Taiwan, R.O.C. □雙重國籍Duo citizenship □其他Others English 貢獻比率 Contribution Percentage ％ 身份證字號ID No 服務機關 Affiliation 電子信箱 E-mail 電話及傳真 Tel. Fax (T) (F) 永 久 地 址 Permanent Address 中 文 English 2. 姓名 Nam