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SAP 临床处理中值得注意的问题 重症急性胰腺炎(SAP) 死亡率15%～30% 原因： 最近的研究表明，巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）是介导这一炎症反应的关键细胞因子。Sakai等认为，MIF可作为分子标志物用于SAP的诊断，而针对MIF的治疗则可能成为治疗AP和相关肺损伤的新途径。 努力提高临床医师对SAP的早期识别能力，及时采取相应正确的治疗措施，是改善SAP愈后的重要手段。 1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断 凡遇到急性水肿型胰腺炎患者出现下列情况应考 虑SAP的可能： 1）? 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。 2）? 皮肤出现瘀点瘀斑。 3）? 消化道大量出血征象。 4）? 脂肪坏死。 5）? 血、尿淀粉酶突然下降。 1. 需及时考虑重症急性胰腺炎的诊断 6） 血清钙＜2mmol/L 7）白细胞＞16×109/L，血细胞比容（HCT） 下降＞0.10（10%） 8）乳酸脱氢酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L） 9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%） 10）?血糖＞10mmol/L（无糖尿病史者） 11）正铁血红蛋白阳性 2. 争取时间尽早明确诊断 1）体检 SAP患者可能出现下列体征： （1）收缩压＜90mmHg； （2）HR＞130次/分； （3）呼吸频率＞30次/分； （4）腹膜刺激症状； （5）麻痹性肠梗阻征象； （6）Grey-turner征或Cullen征； （7）高淀粉酶活性的腹水。 2. 争取时间尽早明确诊断 2）影像学检查： （1）CT及动态增强CT（DCT）：根据Balthazar制定的CT严重程度指数（CTSI）来定义胰腺炎的严重程度。具体如下： CT分值标准 CT的坏死分值标准 CTSI= CT分值+坏死分值 ①CT分值标准 A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表现正常，炎症很轻，无胰腺内或胰周的积液，无胰周软组织改变。 B期：胰腺内在改变（1分）：包括局灶性或弥散性腺体扩张，由边缘的小侧支导管破裂或小面积（3mm）的实质坏死和导管破裂造成胰腺内微小的积液。 ①CT分值标准 C期：内在及外在的炎症改变（2分）：有B期所描述的内在腺体异常，同时还有胰周软组织的轻型炎症改变。 D期：外在的炎症改变（3分）：更明显的胰周炎症性改变，但恶性积液不超过一个。 E期：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿（4分）：有明显的胰腺内和胰周炎症性改变，积液，腺体坏死或有胰腺脓肿形成。 ②CT的坏死分值标准 根据轴向扫描检测坏死累及腺体实质的范围，没有坏死为0分，小于1/3为2分，近1/2为4分，大于1/2为6分。 ③CTSI= CT分值+坏死分值 CT严重程度指数： CTSI 0～1：无死亡及并发症的发生 CTSI 2： 有4%的并发症发生率 CTSI 7～10：死亡率17%，并发症92%。 对已知或怀疑为急性胰腺炎的病人，DCT可对其炎症严重程度进行初步分级，并早期诊断并发症，特别是对实质内和胰周坏死定性和定量。 2. 争取时间尽早明确诊断 （2）核磁共振显像（MRI）和MRCP MRI是目前评估急性胰腺炎的次选方法。Gd 增强MRI可检测胰腺及胰周形态学的变化，诊断胰腺出血、坏死及脓肿，假性囊肿等并发症，作用跟增强CT扫描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地区分固体和液性的炎性积液。 MRCP可以避免ERCP所带来的风险，对胰腺炎特别是胆源性重症胰腺炎的诊断有所帮助。 2. 争取时间尽早明确诊断 （3）B超 方便易行、非损伤性的诊断方法，能诊断急性胰腺炎的并发症。出血坏死性胰腺炎时常呈低回声或无回声，无声区逐渐增加提示有假性囊肿形成，积液＞3cm者检出率为96%，由于重症病人常有肠胀气，影响超声诊断，有其局限性。 3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包绕的密闭的间隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可导致腹腔内压增加。升高的腹腔内压对机体的生理和器官功能都将产生一定影响。 由于壁层组织的顺应性有限，一旦腹腔容量达到临界值，内容物较小增量便会导致腹腔内压明显增高，从而快速引起已受影响的肾、肺、心血管、肝脏、中枢神经等脏器功能失代偿。 3.腹腔间隔室综合征的诊断及治疗 当腹腔内高压伴发器官功能障碍时，即称为腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome,ACS）。腹腔内高压和ACS常作为独立的病因因素可导致生理功能障碍，因而受到临床的关注和重视。 3.腹腔间