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施工工地扬尘排污情况申报登记表 单位名称(盖章)： 组织机构代码： 法定代表人（签章）： 填表人： 填表日期： 施工工地扬尘排放污染物申报表 建设单位情况 名 称 通 讯 地 址 电话（传真）及电子信箱 邮 政 编 码 法定代表人及联系电话 项目负责人及联系电话 环评审批部门及编号 施工单位情况 名 称 通 讯 地 址 电话（传真）及电子信箱 邮 政 编 码 法定代表人及联系电话 施工项目负责人及联系电话 项目基本情况 工程项目名称 类型及面积 □建筑面积 □施工面积 ㎡ 合同开工日期 合同竣工日期 防 扬 尘 措 施 情 况 可控排放系数达标情况 类型 控制措施 措施是否执行 是 否 市政工地 建筑工地 道路硬化管理 边界围挡 裸露地面覆盖 易扬尘物料覆盖 定期洒水降尘 运输车辆冲洗装置 □机械 □简易 拆迁工地 边界围挡及喷雾 施工场地平面图要求： （1）标明施工场地周围环境情况 （2）标明场界准确位置及相对距离 （3）表明准确方向、方位 （4）标明主要参照物 具体情况说明：（必须列明具体排污情况，如施工是否正常、控制措施是否完善等） 填报人： 填报日期： 年 月 日 施工工地扬尘第三方服务机构意见： 第三方服务机构盖章： 核查人员签名： 日期： 年 月 日 环保部门审核意见： 盖 章： 日期： 年 月 日 需提交资料： 1、建筑单位营业执照复印件和组织机构代码证复印件 2、施工许可证复印件 3、施工平面图复印件 4、项目环评批复复印件