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附表1：HBSEI/BG/ZYWJ 10.02-01
特种设备
制造监督检验证书
湖北特种设备检验检测研究院
特种设备制造监督检验证书
(锅炉)
编号 ：
制造单位
制造许可级别 制造许可证编号
设备类别 设备品种(名称)
产品型号 产品编(批)号
设备代码 产品总图图号
制造日期 年 月 日
说明：
按照 《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的规定，
该台锅炉产品经我机构实施监督检验，安全性能符合《锅炉安全技术监察规程》
的要求 ，特发此证书，并且在该台锅炉产品铭牌上打有如下监督检验标志 ：
TS
监督检验人员： 日期：
审 核： 日期：
批 准： 日期：
监督检验机构： (监督检验机构检验专用章)
年 月 日
监检机构核准证编号：
注 1 ：监督检验范围与《锅炉监督检验规则》规定不一致时应在监督检验证书中说明。
注 2 ：本证书一式三份，一份监督检验机构存档，两份送制造单位，其中一份由制造单位随
产品出厂资料交付。
特种设备制造监督检验证书
(锅炉部件、组件)
编 号 ：
制造单位
制造许可级别 制造许可证编号
设备类别 设备品种(名称)
产品编(批)号 产品图号
制造日期 年 月 日
按照 《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》的规定，
该 （锅炉部件、组件 ）的制造经我机构实施监督检验，安全性能符合《锅炉安全
技术监察规程》的要求，特发此证书。
监督检验人员： 日期：
审 核： 日期：
批 准： 日期：
监督检验机构： (监检机构检验专用章)
年 月 日
监督检验机构核准证编号：
注 1：本证书一式三份，一份监督检验机构存档，两份送制造单位，其中一份由制造单
位随产品出厂资料交付。
特种设备监督检验联络单
编号：
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