医疗机构申请变更登记注册书.doc.doc

批准文号： 字( )第 号 医疗机构申请变更登记注册书 (章) 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章) (主要负责人) 申请日期 月 日 (一)申请变更登记事项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 注册资金 固定 资金 固定 资金 (资本) 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 (主要负责人)签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 (章) (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字： 年 月 日 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字： 年 月 日 备 注 (核准变更登记事项) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日