华南理工大学贵重仪器设备维修申请书.doc.doc

华 南 理 工 大 学 贵重仪器设备维修申请书 设 备 名 称： 设备管理员签名： 学院设备员签名： 学院主管签名(公章)： 联 系 电 话： 申 请 时 间： 一、仪器设备信息 1、仪器设备编号： 2、仪器设备名称： 3、型 号： 4、规 格： 5、单 价： 经费来源 6、国 别 厂 家： 7、供 货 商： 8、设备管理员 ： 设备员： 设备操作人员： 二、近三年使用情况统计（附近三年本设备年度效益评价表，作申请书附件） 学 使 用 机 时 （时） 培 训 人 员 数 （人） 新 改 科研课题、社会 服务项目（项） 收 费 统 计 教 科 其 本 研 教 其 开 教 进 教 进社 行会 完社 成会 其中获奖 项 目 年 度 学 研 他 科 生 究 生 师 他 学 实 验 项 学 实 验 项 的服 科务 研项 课目 题数 的服 科务 研项 课目 题数 国 家 级 奖 其 他 奖 学院对记录原件审核意见：（包括收费情况是否属实、数据是否属实等） 实验室与设备管理处对记录原件审核意见： 三、维修记录 年 代 修 理 内 容 金 额 备 注 四、故障现象、导致故障的原因、责任认定 1、故障的描述 操作员签名： 2、导致故障的原因 设备管理员签名： 3、责任认定 中心主任签名： 学院主管审批签名： 日期：20 年 月 日 五、维修经费预算：（附报价单） 报 价 单 附 页（可粘贴） 六、效益预测（扼要说明该台设备修好后，在教学、科研、社会服务等方面的年工作任务量，使用机时数） 七、专家组论证意见： 专 家 姓 名 单 位 职 称 / 职 务 专家组意见： 组长： 日期：20 年 月 日 八、实验室与设备管理处审批意见： 科 意 见 科长： 日期：20 年 月 日 处 长 意 见 主管处长： 日期：2