大型精密贵重仪器设备可行性论证报告表-航空总医院.doc

航空总医院 医用设备 可行性论证报告 设备名称： 申请单位： 经费来源： 申请人（签名）： 负责人（签名）： 年 月 日 航空总医院医用设备可行性论证报告表 医用设备名称 配置要求 单 位 数 量 现行单价 人民币 美 元 主要技术指标、特点及用途 国内用户及其意见 国内外 同类仪器装备 品 牌 生产厂商 型号规格 产品参数、性能 单 价 注:万元及以上医用设备必须填写。 申请理由： 二、科室核心小组意见： 核心小组签字： 三、现有同类设备情况(包括设备台数、品牌、型号、前三年内每年完成的工作量、毛收入及纯收入等)： 四、未来效益分析（写明检查、治疗的项目名称、收费情况、预计投资收回年限、每年能够完成的工作量等） （1）经济效益分析： （2）社会效益分析： 五、医用设备辅助条件（是否具备安装使用的用房，是否需要空调和特殊水电设施及配套装备，经费落实情况，是否存在影响环保和安全的因素，有无具体措施） 六、操作、管理、维修人员及兼职医用设备档案员名单 姓 名 年 龄 文化程度 职务职称 参加何种工作 专职或兼职 培训情况 资产管理部门意见 签字： 日期： 院领导审批意见 签字： 日期： 备注： 审 批 意 见 表 6