腹(Abdomen)一、腹前外侧壁【解剖】l．沿图1-39的皮肤切开线切开.doc

腹 (Abdomen) 一、腹前外侧壁 【解剖】 l．沿图1-39的皮肤切开线切开皮肤，并翻向外侧。 2．剖查浅血管、皮神经，证实浅筋膜的层次： ①在前正中线两侧的浅筋膜内，寻找l～2条肋间血管穿支和肋间神经前皮支，在腋中线平面附近寻找肋间神经外侧皮支，观察肋间神经的节段性分布。 ②在腹股沟内、中l/3交点处附近，寻找行向脐的腹壁浅动、静脉以及行向髂前上棘方向的旋髂浅动、静脉。 ③在髂前上棘平面作一长约6cm的水平切口，切开浅筋膜至腹外斜肌腱膜表面。在脐平面以下，腹壁的浅筋膜分为两层，浅层为含脂肪较多的脂肪层，深层为较致密的膜性层。循水平切口用食指轻柔探查：沿膜性层的深面向下探查，至腹股沟韧带下方约一横指宽处，浅筋膜膜性层在此处融入大腿阔筋膜，手指将受阻挡；再用手指向白线探查，浅筋膜膜性层与白线愈着，手指不能越过白线伸至对侧；手指再朝耻骨结节内侧向下探查，手指可否通入会阴部？ 3．剖露腹外斜肌和腹直肌鞘前层 整层翻开或剔除浅筋膜，修洁并显露腹外斜肌及其腱膜、腹直肌鞘前层，以看清肌束及腱膜纤维走行方向为限。观察腹外斜肌与其腱膜的移行平面。 4．剖查腹外斜肌腱膜形成的结构 ①于耻骨结节外上方，寻找腹外斜肌腱膜的三角形裂口，即腹股沟管浅环。浅环内上方和外下方的纤维束称内、外侧脚。观察从浅环穿过的结构，男性为精索，女性为子宫圆韧带。浅环边缘的纤维延续为精索外筋膜，形成精索被膜的外层包绕精索降入阴囊。浅环尖部可见横行的脚间纤维。②用刀沿浅环边缘仔细切开精索外筋膜，将精索提起，观察浅环外侧脚附着于耻骨结节，其部分纤维经精索的深面转向内上织入腹直肌鞘前层，为反转韧带。③证实腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘与耻骨结节之间卷曲增厚形成腹股沟韧带。韧带内侧端的部分纤维向下后外转折附着于耻骨梳，分别形成腔隙韧带和耻骨梳韧带。 5．切翻腹外斜肌 在半月线外侧约1cm处，作一与其平行的纵向切口，切口上至剑胸结合平面，下达髂前上棘平面，以切开腹外斜肌及其腱膜即可。自纵切口上端向外侧锐性水平剥离腹外斜肌直达腋中线；从纵切口下端向髂前上棘做一水平切口，切断腹外斜肌并向外钝性分离。翻开腹外斜肌后，修洁腹内斜肌表面的筋膜，观察两肌的纤维方向。 6．切翻腹内斜肌 按照切翻腹外斜肌的切口，小心切断腹内斜肌，在切口上端横切达腋中线，在下端横切至髂前上棘并延伸达髂嵴中份，向外行钝性分离将肌翻向腋中线。翻肌时尽量保护深面的肋间神经和血管。修洁腹横肌表面筋膜的同时，追踪l～2条肋间神经，观察其在腋中线附近发出外侧皮支后，继续向前内侧穿半月线进入腹直肌鞘，暂不向鞘内追踪。 7．切翻腹横肌及腹横筋膜 观察比较腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌肌束走行方向，再按照切腹内斜肌的切口，切断腹横肌并向外翻。用镊子轻夹证实腹横肌深面的腹横筋膜。依腹横肌的切口，横行切开腹横筋膜与腹膜，并向外翻，打开腹膜腔，证实腹膜为一薄层组织，内表面光滑。 8．剖查腹直肌鞘 ①从肋弓下缘向下沿腹直肌鞘中部作一纵切口，直至耻骨联合上缘，切开腹直肌鞘前层，用剪或刀向两侧分离鞘的前层。由于鞘的前层与腹直肌腱划粘连甚紧，必须做锐性分离才能将鞘的前层翻开。②从腹直肌内侧缘向外侧游离翻开腹直肌，必要时，可从肌中份横断以方便翻开。在腹直肌外侧缘，观察自半月线穿入鞘内的胸神经前支（肋间神经）；在肌的后面找出腹壁上、下动脉及伴行静脉。③证实脐下4～5cm平面以下，腹直肌鞘后层缺如，留下弓形的游离下缘，称为弓状线。腹壁下动脉经弓状线进入鞘内。在弓状线以下，腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。④腹直肌下端的前面，有一块小的三角形锥状肌。 9．剖查腹股沟区 （1）在髂前上棘平面腹外斜肌横切口的内侧端处，沿半月线向下切开腹外斜肌腱膜至耻骨联合上缘，向下外翻开腹外斜肌腱膜，直到能看清腹股沟韧带为止。小心寻找、定位并保留腱膜深面与腹股沟韧带平行的髂腹下神经、髂腹股沟神经和精索。 （2）察看腹内斜肌的弓状下缘，在此处有疏散的肌束覆盖于精索表面，形成提睾肌。弓状下缘与腹股沟韧带之间，形成一半月形缺口，容精索通过。用剪刀小心剪断提睾肌，以刀柄钝性分离证实提睾肌及其筋膜构成精索被膜的中层。腹内斜肌弓状下缘的内侧份向下在腹直肌的外侧移行为腱膜，参与构成腹股沟镰。 （3）从髂前上棘平面横切口处，向下沿半月线切断腹内斜肌和腹横肌至耻骨联合上缘，并向外下翻开。从内面观察腹横肌，可见其下缘亦呈弓状，与腹内斜肌的弓状下缘结合紧密，不易分离。两肌的下份遮盖精索，其弓状缘弯行绕过精索上方，在此处二者均有肌束延伸至精索表面形成提睾肌。在精索的内侧，两肌的弓状缘逐渐移形成腱膜，构成腹股沟镰。证实腹股沟镰位于浅环的深面，伸入到精索后方，附于耻骨梳韧带的内侧端及耻骨结节附近。 （4）在腹股沟韧带中点上方约1.5cm处，观察精索穿出腹横筋膜进入腹壁的部位，即腹股沟管深环。腹横