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山东省护理文书书写格式及基本要求 根据山东省护理病历书写基本规范〔2010版〕 护理文书书写的意义（5条） 1.护理病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院护理质量及护理管理水平。 2.病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息。 3.在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。 4.在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。 5.病历书写质量的优劣是考核实际工作能力的客观检验的标准之一。 医疗事故处理条例（分2种病历资料） 1.客观性病历资料:门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、危重患者护理记录等。患者有权复印。 2.主观性病历资料:死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。患者无权复印。 注意：病历应在医患双方在场时封存或启封。以上规定是对我们医护人员的一种自我保护措施。 医疗机构病历管理制度 严格病例管理：禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。(如有患者抢夺病历可报110处理） 病历复印资格：患者本人及其亲属、代理人，凭身份证申请复印病历资料。（医务科管理严格） 护理文书的组成 分两部分：（一种存放一种不存放，共6项内容) 1.◆ 存放在住院大病历内的护理文书：(4项) 体温单 医嘱单（医护） 危重患者护理记录单 手术清点记录单 ——护理文书组成 2. ◆不存放在住院大病历内的护理文书：(2项） 护理日夜交班报告（科内保存1年） 体温记录本（科内保存2年） 护理文书书写的一般要求（分5项内容） 版面字迹的要求 书写完成时间的要求 眉栏、项目填写的要求 规范署名的要求 修改符的使用要求 体 温 单：项目填写（一） 眉栏项目均用蓝黑钢笔或碳素墨水笔填写,不得漏项，均使用正楷字体。（工整清晰即可） “日期”栏每一页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。在本页中跨月者，写月、日；跨年者，写年、月、日。年、月、日中间用 “、”连接。注：不足1个月写天数，不足1岁写月份。 40度以上相应格内用红笔纵向顶42度格填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目(转出、请假、外出），除死亡时间外其它项目都按要求一字一格，竖破折号占用2个小格，手术不写时间（以医嘱时间为准），“手术”写在去手术室的时间格内，其它项目均写时间，要求具体到分。停手术时在“手术”下画一竖线（占两格）写 “停”字，体温单下面手术后天数不写“停手术”。死亡时间应当以“死亡于x 时x分”的中文方式表述。时间按24小时制,精确到分钟,如:”8时30分”（用阿拉伯数字表示） 转科时转出不用写，由接收科室将“转入” 写在转入的相应时间格内，与前面的体温、脉搏等相连。 体温单：患者外出的处理（二） “外出”的说明：患者因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上，（如无医嘱也要记录在交班报告上）外出期间不测体温、脉搏、呼吸，作空项处理，返院前后体温不再相连，但在护理交班报告本上作说明（体温单上取消请假、外出、回家的时间). 患者因特殊检查或其他原因而未按时测量体温、脉搏、呼吸时，需补测并绘制在相应时间格内。 体 温 单：手术天数的填写（三） 手术当日用红笔在体温单的相应时间内填写“手术”，手术后的天数当天写为0（不可在写手术），术后手术日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写，连续记录至末次手术后的第14天例如：0、1、2、3（2）、1／4；如一天内做了三次手术，术后第三天又做了第四次手术记录方式是： 1／1∕1、 2／2／2、 3／3／3（4）、 1／4／4／4、……14／13／13／13. 体温单：体温测量频次（四） 常规体温每日15：00测试一次。 新入院病人即时测量体温一次并记录，当日手术者7：00、 19：00各加试一次；术后3天内每天常规测二次体温（ 7：00 、 15：00 ）根据病人的情况可多测但不可少于2次的测量，手术3天后体温正常者改常规测试。（但现在手术科室术后测2次至出院也可以。） 发热病人体温在≧37.5 ℃者，每4小时测一次（7、11、15、19、23、3），38 ℃之下者，23：00（晚11点）和晨3：00酌情免测。体温正常后连测三次（时间顺延4小时一次），再改常规测试。 体温单：物理降温（五） 体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（ ≥2.0℃ ）需复试，并在体温符号(×)的右上角用红笔画复试符号“√”（骤然上升是指相邻2次体温而言，不受时间的限制） 物理降温半小时后加试体温。 体温下降时用红‘○’表示，并用红色虚线与降温前的体温相连； 体温上