有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病.pptVIP

有效循环血容量锐减及组织灌注不足是各类休克共同的病理生理基础，其他与休克发生有关的病理生理过程还包括微循环改变、代谢变化和内脏器官继发性损害。 （一）微循环的变化 通过主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素-血管紧张素分泌增加等环节使心跳加快、心排出量增加以维持循环容量相对稳定； 此时微循环的特点是广泛扩张。临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒 。 不可逆性休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处干高凝状态，红细胞和血小板发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。此时，由于组织缺少血液灌注，细胞处于严重缺氧和缺乏能量的状况，细胞内的溶酶体膜破裂，溶酶体内多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶并损害周围其他的细胞。最终引起大片组织、整个器官乃至多个器官功能受损。 在微循环失常、灌注不足和细胞缺氧情况下，体内出现无氧代谢下的糖酵解过程以提供维持生命活动所必需的能量。随着无氧代谢的加重，乳酸盐不断增加；丙酮酸盐则下降。因此，在没有其他原因造成高乳酸血症的情况下，乳酸盐的含量和乳酸盐/丙酮盐（L/P ）比值可以反映病人细胞缺氧的情况（正常比值10；比值15-20作为缺氧的参考阈值）。 休克加重时，除因微循环障碍不能及时清除酸性产物外，还因肝对乳酸进行代谢的能力下降，导致乳酸盐不断堆积和明显酸中毒。此外，酸中毒还降低心室纤颤的阈值，并使氧合血红蛋白的解离曲线右移，降低血红蛋白与氧的亲和力。 代谢性酸中毒和能量不足还影响细胞膜、核膜、线粒体膜、内质网膜、高尔机体膜等质膜的稳定及跨膜传导、运输和细胞吞饮及吞噬等功能。细胞膜受损后除通透性增加外，还出现细胞膜上离子泵的功能障碍如Na+，Ｋ+泵、钙泵。使休克的病程更加复杂。 1、肺：低灌注和缺氧可损伤肺毛细血管的内皮细胞和肺泡上皮细胞。前者引起血管壁通透性增加和肺间质水肿；肺泡上皮细胞受损后导致肺胞表面活性物质生成减少，引起肺泡表面张力升高，继发肺泡萎陷并出现局限性肺不张。休克病人常发生比例失调，在临床上表现为进行性呼吸困难称为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），常发生干休克期内或稳定后48-72小时内 ２、肾：休克时由于肾血管收缩血流量减少，肾小球滤过率锐减。在抗利尿激素及醛固酮释放增多的影响下，水钠重吸收增加。血流重新分布主要转向髓质，结果滤过尿量减少，导致肾皮质肾小管缺血坏死。引起急性肾衰竭，表现少尿（每日尿量400ml），严重者无尿（每日尿量100ml）。 3、心：除心源性休克引起原发性心功能障碍外，其他型休克早期一般无心功能异常。心率过快而舒张期过短或舒张期压力下降时，冠状动脉的血流减少。 5、胃肠道：当有效循环血量不足和血压降低时，胃肠等内脏和皮肤、骨骼肌等外周的血管首先收缩，以保证心、脑等重要生命器官的灌注。胃肠道休克时粘膜缺血使正常粘膜上皮细胞屏障功能受损。如有组织的缺血再灌注，又引致自由基对细胞完整性破坏和毒性超氧化物蓄积。超氧化物还可促使中性粒细胞在受损组织中浸润，活化和释放具细胞毒性的蛋白酶，引起由炎性介质介导的损伤。导致细菌或其毒素越过肠壁移位，经淋巴或门静脉侵害其他部位，使休克发展，促使多器官功能不全综合征的发生。 6、肝:休克时，肝因缺血、缺氧和血流淤滞而受损。肝血窦和中央静脉内有微血栓形成，致肝小叶中心坏死。结果，受损肝的解毒和代谢能力均下降，导致内毒素血症的发生，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。 * * 病理生理 休克早期有效循环血容量显著减少，组织灌注不足和细胞缺氧；同时因循环容量降低引起动脉血压下降。机体通过代偿调节和矫正所发生的病理变化。 包 括 又通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝脾、胃肠）的小血管使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。 内脏小动脉、静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌 强烈收缩 儿茶酚胺等 动静脉间短路开放 外周血管阻力和回心血量↑ 毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放 组织液回收和血容量得到部分补偿 微循环内因前括约肌收缩 血量↓ 组织低灌注、缺氧 此时如能 去除病因积极复苏 休克得到纠正 细胞处于无氧代谢状况 毛细血管前括约肌舒张，后括约肌则收缩 血液滞留，回心血量↓ 心排出量↓器官灌注不足 休克加重而进入抑制期 舒血管介质释放 （二）代谢变化 （三）内脏器官的继发性损害 ４、脑：休克早期，对脑血流的影响不大。但动脉血压持续进行性下降，使脑灌注压和血流量下降导致脑缺氧，酸中毒引起脑细胞肿胀、血管通透性增强，继发脑水肿和颅内压增高。 *