生活饮水卫生可许证申请书.docVIP

济宁市集中式供水单位 卫生许可申请表 申 请 单 位 申 请 日 期 济宁市卫生局制 填 表 说 明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一式二份，单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。 供水单位 法定代表人 地 址 邮政编码 申报单位 法定代表人 地 址 邮政编码 水源类别 地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ） 供 水 量 （立方米/日） 供水人口 （万人） 供水范围 电子邮箱 联系人 固定电话 及手机 传 真 供水单位和申报单位保证书 本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 供水单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日  所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、集中式供水单位卫生许可申请表； □ 2、工商营业执照（或企业名称预先核准通知书、事业单位法人资格证书）复印件； □ 3、法人（或负责人）身份证复印件； □ 4、卫生管理规章制度； □ 5、供水工艺流程图及文字说明； □ 6、集中式供水单位卫生突发事故应急预案； □ 7、直接从事供、管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明； □ 8、使用的涉水产品卫生许可批件复印件； □ 9、水质检验人员、仪器设备的配备及自检情况； □ 10、所在地（市、县、区）级卫生行政部门认可的检验机构出具的有效水质检验报告； □ 11、有新建、改建、扩建的，应提交《建设项目设计卫生审查认可书》和《建设项目竣工验收认可书》； □ 12、市级卫生行政部门规定需要提供的其他资料。 其它需要说明的问题： 受理编号：鲁济卫水证字( )第 号 受理日期： 年 月 日