2012年严重脓毒症指南—皮质醇和血液制品治疗选编.ppt

脓毒症休克血流动力学改变 1.化学结合运输为主98.5%；物理溶解运输几乎忽略不计1.5% 氧运输概念： 谢 谢 2012年严重脓毒症指南解读——皮质醇和血液制品治疗 广东省中医院ICU 梁海龙 H、糖皮质激素 1 对补液充足但仍需要升压药来维持正常血压的病人,推荐静脉给予皮质激 素(氢化考地松200～300ｍｇ/ｄ,分3～4次给出予或连续给予,持续7ｄ)。 (Ｃ) ａ.一些专家推荐使用250μｇＡＣＴＨ刺激试验来区别出反应者(在ＡＣ ＴＨ给予后30～60ｍｉｎ后,皮质醇升高超过9μｇ/ｄＬ),并在这些 病人中止使用激素。临床医生不应等待ＡＣＴＨ刺激试验结果出来 后再给予皮质激素。(Ｅ) ｂ.一些专家在脓毒症休克缓解后会减少激素的用量。(Ｅ) ｃ.一些专家通过逐渐减量的方法结束皮质激素治疗。(Ｅ) ｄ.一些专家会在使用为一疗法的同时加用氟氢可的松50μｇ,每日4次 口服)。(Ｅ) 在重症脓毒症和脓毒症休克病人,为治疗脓毒症休克,皮质激素的使用量 不应超过300ｍｇ氢化考地松。(Ａ) 休克时,不应使用皮质激素治疗感染。如果病人有使用皮质激素的病史, 或病人内分泌治疗需要,继续维持激素治疗甚至使用应激量的皮质激素也 没有禁忌证。(Ｅ) 【04指南】 1、成人脓毒症休克时，充分的液体复苏和升压药仍不能纠正低血压推荐静脉给予氢化可的松（2C） 2、脓毒症休克病人不推荐使用ACTH刺激试验来确定是否需使用氢化可的松（2B） 3、氢化可的松优于地塞米松（2B） 4、氟氢可的松（一天一次，口服，50ug）无明显的盐皮质激素活性，可替代氢化可的松使用。如果临床需用氢化可的松，也可用氟氢可的松（2C） 5、如果不需用升压药，激素应减量（2D） 6、氢化可的松每日剂量应300mg/day (1A) 7、脓毒症无休克症状时，不推荐使用皮质激素，除非病人内分泌紊乱或有激素病史（1D） 【08指南】 H.糖皮质激素(2012年) 1.仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(2C)。 2.在需要应用氢化可的松的成人脓毒症休克患者中不使用ACTH刺激试验(2B) 3.脓毒症休克患者首选氢化可的松，而不选用地塞米松(2B) 4.如果氢化可的松无效或所选用的皮质醇无盐皮质激素，建议可以加用口服氟氢可的松50ug/d。如果患者已经应用氢化可的松可以选择联合应用氟氢可的松(2C) H.糖皮质激素(2012年) 5.建议患者不需要升压药后停用糖皮质激素(2D) 6.推荐在严重脓毒症和脓毒症休克患者以治疗脓毒症休克为目的时，糖皮质激素每日不超过相当于氢化可的松300mg的剂量(1A) 7.脓毒症患者在没有出现休克时不推荐使用糖皮质激素。但是在有内分泌疾病和糖皮质激素治疗史的患者应继续给予维持剂量或应激剂量的糖皮质激素(1D) 推荐1.仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松(2C)。 推荐2：在需要应用氢化可的松的成人脓毒症休克患者中不使用ACTH刺激试验(2B) 法国一项多中心随机对照研究(RCT)表明，对血管活性药物没有反应的脓毒症休克患者存在相对肾上腺皮质功能不全(RAI)，建议静脉内给予糖皮质激素。 另两个小样本RCT显示，激素对逆转休克有显著效果。处于严重应激状态的患者常存在RAI，血皮质醇水平升高但是仍不能满足机体的需要，是肾上腺皮质功能代偿不足的表现。 RAI在严重脓毒症中较为常见。 推荐意见3:建议脓毒症休克患者首选氢化可的松，而不选用地塞米松(2B) 一般选择可在体内直接产生效应，而较少产生HPA抑制的氢化可的松等短效制剂。 不应选用易发生即刻和长时间HPA轴抑制的长效制剂地塞米松等，只有在无氢化可的松时才考虑应用地塞米松。 推荐4：如果氢化可的松无效或所选用的皮质醇无盐皮质激素，建议可以加用口服氟氢可的松50ug/d。如果患者已经应用氢化可的松可以选择联合应用氟氢可的松(2C) 一项研究表明脓毒症休克患者使用氢化可的松(50 mg，静脉注射，每日4次)联合氟氢可的松(每日50 ug)连续7天，与对照组比较，生存率改善。 小剂量氢化可的松足以提供适当的盐皮质激素活性，而且休克患者口服用药难以保证氟氢可的松吸收利用，因此脓毒症休克患者是否联合应用氟氢可的松仍有争议。 糖皮质激素对代谢影响： 1.升高血糖，维持血糖水平及肌肉、肝脏的糖原含量。 2.促进蛋白质分解，促使氨基酸在肝内转化成糖原。加速肌肉、骨、皮肤等肝外