病历的定义(一).pptVIP

醫療相關法規- 在評鑑實務上之應用 衛生署 醫事處 薛瑞元 處長 病歷相關規定 病歷的定義(一) 醫療法第67條： 「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。 … 」 病歷的定義(二) 醫師法第12條： 「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 一、就診日期。 二、主訴。 三、檢查項目及結果。 四、診斷或病名。 五、治療、處置或用藥等情形。 六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。 」 病歷的性質 病歷內容包括製作者之「紀錄」 及「判斷」 病歷是「私文書」 刑法第210條： 「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。 」 病歷是「業務上文書」 刑法第215條：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以