ECMO 讲课概要.pptVIP

* 书摘 181 * 出血 抗凝 出血发生率~60% 减少肝素可减少外科出血但增加凝血因子消耗性出血的风险 补充血小板＞100,000 FFP、冷沉淀物（需要时） 氨甲环酸、VII ECMO预防感染 无菌操作 头孢三代 + 万古霉素 ± 抗真菌剂 增加营养：鼻饲 镇静 降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤） 清醒ECMO 气切 出血 利于呼吸道管理、病人接受 镇静 咪唑安定＋芬太尼 IV 异丙酚 目的：防止插管脱出 脱机处理 心脏恢复 SvO2 ?＞75％ 脉压差 ? 超声心动图：EF＞40％ V-A 转流流量＜ TCO的10 % VV ECMO的脱机 干体重、胸片改善、肺顺应性改善 切断气流一段时间（15 mins) 预想呼吸机设置 + FiO2 0.5 时血气满意 并发症 ECMO 本身故障 血管并发症 溶血 出血 感染 镇静 左室后负荷增加 社会经济问题 ECMO 本身故障 血泵 电源切断/停电 电池故障 机械故障 泵头泄漏 泵头内血栓形成：流量/转速?；声音异常；溶血 ECMO 本身故障 氧合器故障 血浆渗漏 血栓形成 气栓产生 (气压过高) 漏血 包装错误 血浆渗漏 血栓形成 ECMO 本身故障 环路问题 泵前为负压：进气 泵后为正压：漏血 管路迸开 Stop ? Clamp ? do ? release ? run 血管并发症 插入过程： 穿孔，瘘道，夹层（切开较经皮穿刺更可靠） 血管阻塞 ： 血管内血栓形成，下肢缺血 插管位置不佳 溶血 负压正压 发现： 血红蛋白尿 血浆游离血红蛋白 肾损伤 溶血 治疗 更换ECMO 肾保护 出血 手术部位 ECMO 伤口 任何地方 出血 心包填塞 CVP ? ECMO 流量波动 PA 压 ? (肺血流 ?) SvO2 ? 出血 处理 手术止血 无肝素 输血小板等凝血因子 感染 无菌技术 强大抗生素：万古霉素＋头孢三代 缩短ECMO应用时间 股动静脉插管优于经胸插管 左室后负荷增加 LV 后负荷 ?? LVEDP ?? LAP ? ? 肺水肿, 肺出血 左室涨大 、室内血流郁滞?血栓形成、血栓栓塞 左室后负荷增加 治疗 IABP LA 引流 肺动脉引流 人为ASD 转运 外科stand by! Male 23y ARDS V-V ECMO Ambulance 150 Km 2h 30min 制度与文案 值班制度 知情同意书 ECMO病历 Checklist Protocol * * * 图4-7 各型离心泵控制装置 图 4-8 各型离心泵的手动装置 离心泵 Medtronic Jostra Terumo 驱动装置 MEDTRONIC 手摇把  QUADROX D Silicone Affinity ECMO的组成 SvO2, Hct SaO2 ECMO原理 引流病人静脉血至体外， 完成气体交换变为动脉血 后再输回患者体内的过程。 ECMO分类 VV-ECMO ：呼吸辅助 VA-ECMO ：心肺辅助 AV-ECMO ：体外排除二氧化碳 ECMO环路和插管 V-A ECMO（心肺辅助） V-V ECMO（肺辅助） V-A ECMO 心、肺辅助 V-V ECMO 呼吸辅助 VA ECMO循环辅助插管方式 经股插管 经胸插管 VV ECMO插管 适应证 特点：多功能性、可携带性和易于外周血管插管 总体：药物无法控制（可恢复的）的心衰 适应证 目的： 期待心肺恢复 期待长期辅助装置 期待心肺移植 Bridge to recovery Bridge to decision Bridge to transplantation 适应证 心脏术后心肺衰竭 心脏骤停/心源性休克 呼吸衰竭 肺移植或左心室辅助装置术后 禁忌征 不可复性中枢神经系统损伤 严重慢性肺疾患 伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症） 免疫抑制性疾患 多器官功能衰竭 与禁忌证 相关的几个问题 慢性器官功能不全 肺动脉高压＞4 wood uints； 急性肾功能衰竭：心衰导致OK；慢性肾衰NO 肝功能衰竭：门脉高压、肝硬化为绝对禁忌症 年龄＞70岁 与禁忌证 相关的几个问题 介入时机：决定时机（第一次试图脱机～循环辅助）＞6h生存率降低：44％和14％ 辅助前心脏骤停史生存率降低：47％和7％ * ECPR的概念 ECPR的定义： 心肺复苏期间的体外循环生命支持 ECPR的适应症（缺一不可） 住院期间发生难治性的心脏骤停 心脏骤停不可逆转或需要心脏移植 传统CPR无法维持有效循环 具备可以快速建立ECMO的条件 病人的处理 抗凝 1