黑林小学学生理心康健情况调查表.docVIP

黑林小学学生心理健康情况调查表 编号： 填表日期： 年 月 日 亲爱的同学：感谢您参加在中小学心理健康状况调查！在您正式回答问卷以前，请仔细阅读下列调查说明： 1、中小学生的心理健康状况，直接关系到他们现在和将来的健康和成长，必须引起所有教育工作者和全社会的高度重视。这项调查就是为了全面了解在中小学生当前的心理健康状况，了解影响他们心理健康的因素，帮助教育行政部门、学校和教师采取相应的措施，改善学校的教育环境，让每一个同学生活得愉快、轻松、促进每一个同学得健康与成长。 2、这项调查由五份问卷组成。其中“学生一般情况调查表”中的一些内容，可能教师会布置你们回去问你们的家长。其他绝大部分要请你们自己来回答。这项调查内容较多，也较长了一点，会给你们带来一些辛苦。但是，只有这样才可以比较全面地收集到信息，了解到情况，使我们能分析、归纳出符合实际情况的结论。只有这样的结论才是科学的。 3、您作为中小学生的代表、所提供的有关自己的资料非常重要的科学价值。因此，按照各个具体问题，根据自己的实际情况实事求是地回答问卷是非常重要的，以免我们得出错误的结论，不利于同学们的健康与成长。 4、对您所提供的各种个人资料，我们将绝对保密。为此，我们制定了详细的调查规则和保密措施，对所有组织调查的老师进行了培训和教育。也不要求您一定要写上自己的姓名，决不针对任一调查的同学作出个人结论，更不会因您提供的资料影响您学习成绩的评定和其他评定，敬请放心。 5、五份问卷绝大部分的问题只要您根据自己的情况打“√”，基本上不需您写多少之。在做每份问卷前，不要急于回答，请仔细听组织调查的老师说明，根据老师的批导进行。若有不清楚的地方，请举手问老师。 一般情况调查表 填写日期 年 月 日（填表注意：有□的栏目，请在相应的□中打“√”） 本人概况 姓名（可不填） 性别 出生 民族 年级 □小学 □中学 □一年级 □二年级 □三年级 □四年级 □六年级 目前健康状况 □很好 □良好 □普通 □较差 □很差 若差，请描述 曾患特殊疾病 □无 □脑炎 □癫痫 □心脏病 □小儿麻痹 □哮喘 □过敏症 □肺结核 □其他 是否独生子女 □是 □否 同胞人数： 本人排行： 家 庭 情 况 父母年龄 父： 年出生 母： 年出生 父母去世备注 年去世 父母教育程度 父 □ □ □ □ □ □ □ 1、不识字 2、识字(未入学) 3、、小学 4、初中 5、高中（中专） 6、大专 7、本科 母 □ □ □ □ □ □ □ 父母职业身份 父 □ □ □ □ □ □ □ 1、工人 2、农名 3、个体经商者 4、知识分子 5、干部 6、军人 7、其他 母 □ □ □ □ □ □ □ 父母关系 1、□和睦； 2、□经常吵架 3、□分居；4、□离异；5、□其他 父母休闲娱乐 父 □ □ □ □ □ 1、看电视 2、打牌下棋 3、看书读报 4、聊天 5、外出 6、其他 母 □ □ □ □ □ 本人居住 1、□住在家里 2、□寄住亲友家 3、□住校 4、其他 本人感受 家庭气氛 1、□宁静 2、□嘈杂 3、□舒畅 4、□压抑 你想描述下马？ 若您上学期间不住在父母处或父母离异又建立家庭，请填写下栏 监护人情况 1、年龄： 年出生 2、受教育程度： 3、职业： 4、与本人关系： 1、□爷爷、奶奶 2、□外公、外婆；其他 继父继母情况 1、□继父；□继母； 2、年龄： 出生；3、受教育程度： 4、职业：