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　最後に気管切開の話をします。最近、様々な呼吸障害の治療の最終手段として気管切開を受ける重症心身障害児の方が増加してきました。気管カニューレからの吸引は看護師が行うことが望ましいとされていますが、基本的な知識は持っておいて欲しいと思います。 　重症心身障害児(者)の気管切開の目的は、①上気道狭窄?閉塞に対する気道確保、②下気道分泌物?貯留物の排除、誤嚥防止、③呼吸不全の呼吸管理です。①と②については、今までに述べてきた様々な対応にもかかわらず、症状を軽減することができない場合に気管切開を行うことになります。実態は、全国の公法人立重症児施設入所者へのアンケート調査を行い、徳光らは、7,812人中4.8%にあたる 378人が気管切開を受けていると報告しています。学校への在籍者ではもう少し頻度は少ないと思いますが、どの養護学校でも複数の児童が気管切開を受けているのが現状と思われます。 気管切開や気管カニューレの管理上、様々な事故や合併症が起こりうることを理解しておいた方がよいでしょう。カニューレの固定不良やずれにより、カニューレで気管粘膜を傷つけたり、場合によっては抜けてしまうこともあります。痰や分泌物によって気管カニューレ内腔が狭くなったり詰まったりすることがあります。また、カニューレが斜めになって気管粘膜や肉芽にあたって閉塞する危険性もあります。成長により気管切開孔が狭くなったり、カニューレが抜けた時切開孔が急に狭くなって再挿入が困難となることもあります。また不潔な操作や管理で感染をきたす恐れがあります。 その他の合併症としては声帯?喉頭の機能不全、気管切開孔周囲や気管内の肉芽、気管内出血、気管狭窄、気管軟化症などがあります。 　気管切開の合併症として、気管切開孔周囲肉芽や気管内肉芽があります。肉芽は、カニューレ、吸引カテーテルなどの慢性的な持続的な刺激に生体が反応してできるものです。気管切開孔の肉芽は分泌物の刺激、感染によっても生じますので、気管切開孔のケアはとても重要なことです。 気管からの出血は、気管粘膜の炎症や、肉芽、潰瘍といった病変自体からの出血や、さらに吸引カテーテルが刺激となったり、カテーテル自体による外傷により起こります。吸引カテーテル挿入の深さ、カテーテルの種類、吸引圧等の吸引の工夫が必要です。また、まれですが、発症すると生命の危険にさらされるために予防が第一の気管腕頭動脈瘻がありえます。これら合併症の対処はもちろん医師の責任であることは言うまでもありません。 　気管切開を受けている児への対応の注意点を考えてみます。まず第１が、気管カニューレの自己抜去を防ぐということです。カニューレが抜けた場合、問題なく長時間過ごせる児と、すぐに再挿入しないと呼吸困難に陥る児がいます。どの程度の緊急性があるかを主治医とよく相談し、抜けた時の対応を決めておくことが必要です。しかし、自己抜去を防ぐことがとにかく重要ですので、学校でも、カニューレ固定のヒモやホルダーが緩くなっていないか常に確認しておきます。また、本人の手でカニューレや固定ヒモを引っ張ってしまう可能性のある児では、手の抑制や手袋をはめたりします。次に、姿勢や衣服に注意して、カニューレが塞がらないように気をつけます。また、気管に無理な力が加わると、気管の壁を傷つけ気管内肉芽や出血を生じてしまいます。カニューレの先端が強く気管にあたることを避ける必要があり、首を過度に後にそらせたり、前に曲げたり、左右に強く回すことは避けて下さい。さらに、異物の侵入や気管内の乾燥を防ぐ必要がありますので、人工鼻やガーゼで入口をカバーします。室内の加湿も重要です。また、気管切開孔を清潔に保つことも、気管切開孔の感染を予防したり、肉芽の発生を予防するために重要です。気切孔周囲の分泌物は微温湯できれいに拭き取り、ガーゼを使用している場合は汚れたらその都度交換します。 　呼吸障害があるかどうかは観察することでわかりますが、その程度はなかなか目でみるだけではわかりません。最近では、パルスオキシメーターで血中酸素飽和度(SpO2)を測定して判断材料とすることが増えてきました。しかし、その値の評価には注意すべき点が多くあります。二酸化炭素は採血して血中の二酸化炭素分圧を測定しなければいけません。 　一般的には、健康者では９５％以上ある血中酸素飽和度が９０％に以下（これは動脈血酸素分圧が６０以下に相当します）の低酸素血症または、動脈血二酸化炭素分圧が５０以上の高炭酸ガス血症が呼吸不全で治療が必要となります。しかし、重症心身障害児にはこの呼吸不全の治療基準が適合できないことが多くあります。また、明らかな呼吸障害があっても SpO2、CO2分圧は正常範囲のことがあります。逆に症状はなくても、 SpO