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Annex I
殘疾人士在職培訓計劃申請表
Application Form for
On the Job Training Programme for People with Disabilities
甲部（由申請人/家長/監護人/社工填報Part I (Completed by applicant/parent/guardian/social worker)
A. 個人資料 Personal Particulars
1. 姓名 Name: (英文正楷 English in block letters) (中文 Chinese) 2. 性別 Sex: (男 Male (女 Female 3. 身分證號碼 HKID No.: ( ) 4. 出生日期 Date of birth: (日dd) (月mm) (年yyyy) 5. 住址 Residential address: 6. 電話 Tel. No.: 傳真 Fax No.:
殘疾 Disability
1. 主要殘疾類別 (請只(一項) Major Disability Type (please (one only) 1.1 ( 肢體傷殘 Physical disability (請註明 please specify: ) 1.2 ( 器官殘障 Visceral disability (請註明 please specify: ) 1.3 ( 智障 Intellectual disability: □ 嚴重 Severe □ 中度 Moderate □ 輕度 Mild □ 其他，請註明 Others, please specify: _____________________________________________ 智商 IQ score: ______________ 智力年齡(月計) Mental age (in months): ________________ 1.4 ( 視覺受損 Visual impairment:
□失明 Blind □ 部份失明 Partially blind
□弱視 Low vision 1.5 ( 精神病 Mental illness
(請註明 please specify: _________________________________________________________) 1.6 ( 聽覺受損 Hearing impairment 1.7 ( 其他 Others (請註明 please specify: ) 2. 補充資料 Additional Information (如適合才需要 (／ Please ( only if appropriate) 2.1 ( 痙攣 Spastic ( 大腦性麻痺 Cerebral palsy (癲癇 Epilepsy 2.2 ( 輪椅 Wheelchair ( 行動靠輔助器械 Walk with rehabaid (請註明 please specify: ) 2.3 ( 需要配戴助聽器 Hearing-aid required 2.4 ( 需要配戴助視器 Visual-aid required 2.5 ( 需要經常服藥 Regular medication required (請註明 please specify: ) 2.6 ( 需要經常覆診 Regular follow up requi
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