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『認輔個案』輔導紀錄表 表(壹)：個案資料－導師填寫 個案姓名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 班級 出生地 省 縣 身分證字號 家長或監護人 職業 電話 聯絡住址 重要關係人 關係 電話 聯 絡 住 址 導師 輔導者 接案 日期 個案起源 問題行為概述 個案背景 1.家庭結構圖 2.學校生活 3.身心特質 4.內在資源/外在資源(個案優勢) 表(貳)：個案輔導計劃表－認輔教師 個案輔導計劃表(認輔教師填寫) 分析診斷以確認個案主要問題： 設定個案輔導目標(含初中後期目標)： 擬定個案輔導策略(含具體作法)： 結構化內容(時間、地點、方式)： 預定採用的輔導方式 　□談話　□遊戲　□美勞　□工作　□角色扮演□錄影帶或書　　□戲劇　□運動　□畫圖　□其他1： □其他2： 表(叁)：輔導歷程紀錄 歷次輔導內容記要 日期 () 時間 方式 輔 導 紀 要（可複選） ／　／ (第 1次） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □ 臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉□言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： □聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式 □轉介 結案 本次輔導過程記載欄 內容記要(學生反應、特殊事件、教師感受、家庭作業?…)： 本次學生表現優點 教師輔導省思 下次輔導目標  日期 () 時間 方式 輔 導 紀 要（可複選） ／ ／ （第2次） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □ 臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： 聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式 □轉介 結案 本次輔導過程記載欄 內容記要(上次輔導過程回顧、家庭作業、學生反應、特殊事件、教師感受、…) 本次學生表現優點及進步情形 教師輔導省思 下次輔導目標  日期 () 時間 方式 輔 導 紀 要（可複選） ／ ／ （第3次） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □ 臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉□言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □