CRRT抗凝讲述.ppt

血液透析抗凝治疗存在的问题 血液净化过程中凝血级联反应活化主要发生在体外透析器和透析管路，产生的凝血酶随血流进入体内，才引起体内凝血活性增强。应用LMWH静脉注射时，血液透析管路和滤器的凝血活性强于患者体内的凝血活性，因此LMWH不符合理想抗凝剂的要求。 尿毒症患者LMWH的半衰期延长，使得使用LMWH进行血液透析结束后8小时内具有出血倾向。 静脉注射低分子肝素15min后血浆抗FXa活性才能达到0.4U/ml以上，产生满意的抗凝效果。 CRRT理想的抗凝剂 充分体外抗凝作用，不影响体内凝血状态 不影响或改善血滤器膜的生物相容性 较短半衰期，血液透析结束后抗凝作用迅速消失 价格低廉，来源充足 易于监测 过量时有拮抗剂 长期使用无不良反应 目前没有理想抗凝剂 CRRT抗凝治疗的问题 抗凝剂选择、剂量和使用方式缺乏标准化 缺乏偱证医学资料 临床医生对凝血机制和抗凝药物的特点认识不足 缺少理想的抗凝药物 应用肝素治疗后5~10日内血小板下降50%以上或降至10万/μl以下 合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见） HIT抗体阳性 停用肝素5~7日后，血小板数可恢复至正常 HIT的诊断 肝素药理作用特点 停用肝素或LMWH 停用肝素或LMWH1个月内有53%患者出现血栓、栓塞性疾病，因此需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗 发生HIT后，一般禁止再使用肝素或LMWH。在HIT发生后100天内，再次应用肝素或LMWH可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT。 HIT的治疗 肝素药理作用特点 低分子肝素（LMWH）： 低分子肝素药理作用特点 分子量2000~12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。 ATIII Xa因子 IIa因子 低分子肝素 肝素及低分子肝素抗凝机制 LMWH较普通肝素的优势 不影响APTT，出血副作用少 对血小板的作用小，出血倾向较少 对脂质代谢和骨盐沉积影响小 诱发血小板减少症的发生率较低 半衰期较长，使用方便。 低分子肝素药理作用特点 LMWH如何追加剂量？ 未与抗凝血酶Ⅲ结合的LMWH制剂中的分子量较低部分可被滤器清除，从而将LMWH变成普通肝素。因此目前临床上经常采用的是在滤器前持续追加，这是不合理的。 LMWH的标准监测为检测血浆抗凝血因子Xa活性，抗凝血因子Xa活性往往不能即时检测，因此临床指导作用受限。 过量出血无有效拮抗药物。 LMWH用于CRRT存在的问题 钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。 进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。 局部枸橼酸盐抗凝法 枸橼酸局部抗凝图示 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖 酸钙 4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L 静脉端给予0.056mmol/L（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制CRRT管路动脉端游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L。 应依据游离钙离子的检测相应调整剂量 局部枸橼酸盐抗凝法使用方法 枸橼酸局部抗凝方案 ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min) 例如 BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案 常规情况下选择前稀释方式 置换液中不含钙 常规置换液配方 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 20 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 总量 枸橼酸局部抗凝方案 准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%) R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄 糖酸 钙 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼 酸钙 动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L 静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测 静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20 mmol/