业务学习-导管相关血流感染-二稿课件.pptVIP

相关概念 流行病与微生物学 诊断方法 诊断标准 预防 处理 在明确血管内导管相关血行感染时应注意区别感染是直接源于导管还是因其他感染部位导致的血行感染，因为有些菌血症导致的BSIs是继发于手术切口感染、腹腔内感染、院内获得性肺炎、泌尿系感染等。 导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染，能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。 目前临床实际过程中两者较难区分。 凝固酶阴性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是导致导管相关感染常见的致病菌，对其相应的临床特点和预后尚有一定争议，有待进一步的研究。 有报道显示：感染发生后早期拔除导管可以很大程度上缩短菌血症时程。尽管有46％的病例在保留导管的条件下也能成功控制感染，但部分病例出现了菌血症的反复。 美国感染病学会2009年更新 长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管： 严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎； 致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性； 致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌(A-II)。 短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时，应该拔除导管(A-II)。 如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经72小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性(B-II)。 长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III)。 美国感染病学会2009年更新 留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管(B-II)。 由于凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗5~7天。 对于那些长期留置导管，如需静脉营养、肿瘤化疗、透析的患者，发生导管相关感染时，如果病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，而且全身情况相对稳定时，可暂不拔管，在全身抗菌药物应用的同时联合局部抗菌药物“封闭”治疗10~14天。 但如临床症状恶化或停用抗菌药物后感染复发，则应拔除导管。 金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗菌药物治疗至少2周。(推荐级别：B) 美国感染病学会2009年更新： 在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常＞2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达托霉素(A-II)。 利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。 一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。(推荐级别：D) 美国感染病学会2009年更新 如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗： 完全静脉高营养，长期使用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管，机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。 对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。 以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病人既往3个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。 目前缺乏关于评估革兰阴性杆菌感染后抗菌药物选择和疗程的研究。根据患者感染严重程度，选择敏感的抗菌药物,必要时联合治疗，一般拔除导管后抗感染治疗10-14天。 美国感染病学会2009年更新： 对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者β-内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。 导管相关血行感染严重并发症的处理 感染性心内膜炎： 留置血管内导管的患者，若表现较长时间的低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大、蛋白尿或镜下血尿,应高度考虑感染性心内膜炎,积极行血培养及超声心动图等检查，并且抗菌药物治疗应大于4