2016捷克国际发明展.doc

2016捷克國際發明展 中華民國代表團報名表 中文姓名： 英文姓名：(與護照相同) 身份證字號： 性別： □男 □女 E-mail-1： E-mail： 服務單位/學校： 職稱：□ ____________ □老師 □學生 部門/科系： 共同創作人（至多五人，以下表格可自行增列，人數超過恕無法登入競賽。） 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 共同創作人： 英文姓名：(與護照相同) 服務單位/學校： 部門/科系： 職稱：□ _____________ □老師 □學生 聯絡人 姓名： 電話： 行動電話： 單位： E-mail： 參展作品 英文名稱：（請確認與其它報名資料一致） 參賽類別 請依您的作品勾選欲參賽的類別，設計類或發明類只能擇一參加 (設計類(建築設計、工業設計、生活創意、藝術裝置模型..等) (發明類(電子、機械、材料、化學、生活慧智、生物、醫學、科技..等) 專利（持有多項專利者，以下表格可自行增列） 是否已申請專利：□ 未申請　□ 已申請 中華民國專利名稱： 中華民國專利號碼：