ERCP操作讲述.ppt

 ERCP操作中的配合与技巧 南通市第一人民医院消化科 1.插管造影的配合 导管或切开刀整形 体外排气 ---- 水柱喷出 体内排气 ---- 镜下见水流出 透视下轻推造影剂 避免盲目注入造影剂--- 乳头水肿 胰管的插管 乳头开口中央 1-3点方向 导管低平垂直 胰尾显影后摄片 避免反复胰管显影 避免加压造影---实质显影 胆管的插管 乳头开口顶部偏左 11-12点方向 切开刀插管成功率高 导管上抬 ---上抬刀弓 先高后平 --- 先弓后松 导丝辅助插管 亲水导丝，充分浸湿 在内镜监视下反复轻插 “插 -- 拉”结合 避免用力过猛将导管顶出 特殊情况插管 瘘口---经瘘口直接进入胆管 壶腹癌---找准开口，导丝辅助 小开口---小头或金属头导管 毕II式---新的直导管、S型导管 副乳头插管---金属针头导管 狭窄段的插管造影 未通过狭窄前尽量少注射造影剂 应用导丝通过狭窄段 通过困难时可用细扩张管 先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂 无法引流的胆管应抽出造影剂 2.导丝超选的技巧 直接插入法 折叠圈入法 导管弯曲法 弓刀反弹法 头端成型法 右侧肝内胆管插管 顺导管方向直接插入导丝 选用略微弯曲的导管 选用略微弯曲的导丝 切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝 左肝内胆管插管 选用较直的导管和导丝 将导管头端置于胆总管远端插入导丝 导丝折叠打圈进入左肝管 用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入 切开刀位于肝门下方导丝反弹进入 导丝头端作“S”型塑形 3.乳头肌切开的配合 选择合适的电流 --- 混合电流 凝切指数一般用3.0-4.0 用大于电极板的纱布浸透生理盐水 电极板贴紧肌肉丰富处--小腿腓肠肌 若有报警应检查高频电各连线的连接 切开刀没伸出内镜前不能踩踏板 弓型刀切开的配合 清除导丝上的炭灰及焦痂 整理切开刀使刀丝位于导管中间位 切开方向应在11-12点之间 保持适当的刀丝松紧度--先松后紧 切开过程中避免自主改变刀弓张力 从外向内、从低到高逐层切开 避免切割不全、弹性切开、过度切开 针状刀切开的配合 预切开术 --- 深部插管不成功者 开窗术 --- 结石嵌顿，经开口插管失败者 下切法 --- 从乳头隆起部上方向下切割 上切法 --- 从乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm，保持固定 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理 4.取石术的配合 造影剂应配制成25%避免掩盖结石 避免将小结石冲入肝内胆管 检查取石篮形状及开合功能 根据结石的大小选择合适的网篮 网蓝钢丝变形应及时整修 结石套取的技巧 网篮越过结石后再张开 回拉并晃动网篮将结石陷入 回拉网篮使其处于半闭合状态 套取困难时可旋转网篮内芯 结石较大用弹性强的大网篮 结石较小用小网篮或“花”型网篮 取石注意事项 勿将结石顶入肝内胆管 由下而上依次套取 避免一次套取过多结石 不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石 取石篮嵌顿的处理 准确估计切口大小与结石硬度 将结石推倒宽松胆管内 顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石 剪断手柄取出内镜行镜外碎石 5.碎石术的配合 构造：金属外管-塑料内管-网篮-手柄 规格：BML-3Q、1Q（4.2mm通道） BML-4Q、2Q（3.2mm通道） 安装：操作部网篮杆插入手柄固定 检验：推出和收回，网篮形态好 碎石技巧 完整套取结石收紧 插入金属管将旋钮固定到最后一档 将网篮置于宽松胆管处 放松内镜各角扭及抬钳器 缓缓收紧，持续用力  碎石注意事项 正确安装手柄 碎石时塑料内管完全退回到金属管 结石大而硬时，应用3Q碎石器 碎石后应整修网篮，检查闭合功能 用酒精纱布清洁网篮 末端金属杆的断裂保护 6.鼻胆管引流术的配合 鼻胆管的左、中、右分型 配合要领 注水润滑鼻胆管 选择引流部位---扩张严重、胆树丰富、 抽取胆汁顺畅 拉紧导丝，帮助鼻胆管插入 到位后试抽，了解引流效果 肝总管打圈 --- 抽出导丝继续插管 鼻胆管取出的配合 透视下边插管边退出内镜 助手持镜与术者插管速度一致 观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变 出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜 从鼻腔取出时避免在咽喉部折结 再次抽取胆汁确定引流效果 鼻部、面部双重固定 7.胆道内置管引流术的配合 选择合适的内置管 内镜钳道3.2mm --- 9Fr内置管 内镜钳道4.2mm ---10-12Fr内置管 支架输送器须与内置管配套 6-7Fr支架输送器 ---单层管 8.5Fr支架推送器 ---三层结构 内置管长度的确定