特种设备事故调报查告书.docVIP

附件27： 特种设备事故调查报告书 填报单位： 填报日期： 衢州市质量技术监督局印制 事故调查报告书 事故单位 机构代码 主管部门 发生时间 企业性质 发生地点 设备类别 设备名称 设备分类 设备代码 设备型号 事故类别 事故形式 事故特征 事故主要原因 直接经济损失 万元 间接经济损失 万元 伤亡人数 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 死亡者姓名 死者基本情况（性别、年龄、职业情况） （一）设备主要技术参加及简图 （二）事故前设备状况：（设计单位、制造单位、安装单位、定检单位、制造时间、安装时间、投用时间、定检时间、使用注册登记情况、操作人员持证情况、修理改造情况等） （三）事故简要经过： （四）事故现场破坏情况（可附有关照片）： （五）事故原因分析及结论： （六）事故性质和责任： （七）对有关责任人员的处理意见建议： （八）预防同类事故重复发生的措施建议： （九）调查组负责人签字： 年 月 日 （十）事故调查组成员（具实名）有不同意见，详见附页： 附页：事故调查组成员的不同意见 签名： 年 月 日 （十一）（ ）事故调查组成员 姓 名 职务（职称） 工 作 单 位 签 字 年 月 日（十二）组织事故调查部门对事故调查报告书的意见： 负责人签字： （单位公章） 年 月 日