小便不通与呕吐不止并见名曰关格。.ppt

* 中医内科 陈良金 1． 了解关格的概念及定义。 2． 明确关格的病因病理及病变部位。 3． 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。 4． 了解关格的预后。 目的要求： 小便不通名曰关，呕吐不止名曰格，小便不通与呕吐不止并见名曰关格。 属于内科危重证，多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。 乃因脾肾阴阳衰惫，气化不利，浊邪内蕴所致。 一、概 述 （一）病因病机： 1、水肿、淋证、癃闭等病证，反复发作，迁延日久，脾肾阴阳衰惫。 2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤（饮食不节、忧思、酒色）脾肾阴阳加速衰减。 脾阳亏损，肾阳衰微，气不行水，阳不化水，水阻气滞，三焦通道不利，浊毒内蕴，壅塞三焦，清气不得升，浊阴不得降所致。 3、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒太盛，壅滞三焦，浊毒不得下降反升。 二、病因病机 1． 阴阳互根，肾阳亏虚，阳损及阴，肝肾阴虚， 肝阳偏亢，虚风内动。如耗尽真阴，则阴阳离决。 2． 水湿内蕴，化为痰浊，上犯蒙蔽心窍，或痰蕴化热，痰热内陷心包，进而正不胜邪，气脱阳亡。 3． 湿浊遏阻，进一步加重脾肾阳虚，及至肾阳衰败，正虚不复，内闭外脱，阴竭阳亡。 （二）病机转化： 病理：脾肾衰败，浊毒内盛 病位：脾、胃、肾、膀胱、三焦；涉及心、肝。 病性：本虚标实，虚实并见，寒热错杂。 预后：积极治疗或配合透析，可带病延年。 1、病史：水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、瘟疫等 2、临床表现：尿少甚则尿闭，恶心呕吐。小便不通在前，继之出现呕吐。 3、体征：面色萎黄，或有浮肿 4、实验室检查：肾功能不全，电解质紊乱。 5、与现代医学有关疾病： 慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭 三、诊断 6、鉴别诊断： （1）走哺：呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得当，预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。 （2）癃闭：排尿困难，尿量减少，甚则点滴全无的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。 （3）水肿：当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格，但以浮肿为主，如反复发作不愈，可发展为关格，是因果关系。 （一）辩证 1、抓证候特征：小便不通与呕吐并见， 尿闭在先，呕吐继之； 兼症复杂；病情危重。 2、辨病情进展阶段： （1）正虚邪实，湿浊困聚： （2）肾元衰竭，浊邪壅闭： （3）五脏衰败，诸症叠出： 3、辨浊邪所犯、所化： （1）浊邪犯中焦 （2）浊邪泛上焦 （3）浊邪犯下焦 4、辨虚损脏腑： 邪从寒湿化 浊郁而热化 四、辩证论治 1、原则：治本当缓，治标当急 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。 长期调理。 治标祛浊，方法有三： （1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。 3、配合其它疗法： （1） 灌肠疗法：大黄灌肠液保留灌肠。 （2）针灸疗法：针刺中脘、内关、足三里。 耳针：刺膀胱、内分泌。 艾灸：气海、天枢。 4、注意：祛邪 （二）治疗： 1．脾肾亏虚，湿热内蕴： 症状：小便短少色黄，面色晦滞，腰酸膝软，倦怠乏力，不思纳食，晨起恶心，时有呕吐，头痛，夜寐不安，苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。 分析：脾肾亏虚，湿浊内停， 郁而化热，湿热蕴结。 治法：健脾益肾，清热化浊 方药：无比山药丸合黄连温胆汤 加减： （三）分证论治 症状： 小便不利、短少、色清，水肿腰以下为甚，面 色晦滞无华，纳呆腹胀，脘痞恶心，呕吐清涎， 畏寒怕冷，四肢欠温，腹泻或大便稀溏，舌淡 胖有齿印，苔白滑，脉沉细或濡细。 分析：脾肾阳亏，水湿不化，寒湿内蕴 治法：温补脾肾，化湿降浊 方药：温脾汤合吴茱萸汤 加减： 2．脾肾阳虚，寒湿内蕴 症状： 小便短少或无尿，呕恶频作，口舌咽干 ， 头晕头痛，目眩，腰膝酸软，手足搐搦， 舌暗红有裂纹，苔黄腻或焦黑而干， 脉弦细数。 分析：肝肾阴虚，气化不足，浊邪内结。 治法：滋补肝肾，柔肝息风 方药：六味地黄丸合羚羊钩藤汤 加减： 3．肝肾阴虚，肝风内动 症状：小便短少，甚则无尿，胸闷、心悸或 心前区疼痛，神识昏蒙，循衣摸床， 或神昏谵语，恶心呕吐，面白唇暗， 四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑腻，脉 沉缓。 分析：肾阳虚衰，痰浊内盛，蒙闭心窍 治法：豁痰降浊，辛温开窍。 方药：涤痰汤合苏合香丸。 加减： 4．肾病及心，邪陷心包： *