创二甲科室台账要求.doc

临床科室评审台账资料目录 一：《科室简介》 1．科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉…… 年 份 开放床位数 出院病人数 平均住院天数 住院均费 2010年 2011年 2012年 2．近三年出院病人情况： 3．科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师）附：科室人员资质复印件 姓名 学历 职称 工作年限 职称年限 4．学科建设： （1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件） （2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例 心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例 ……….. 附：住院号 ****** 诊断：出院诊断 5．近三年论文发表情况： 年 度 作 者 期 刊 论文名称 二：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》 1.目录 2．科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 3．医疗核心制度的有关规定 4．住院患者（手术患者）的病情评估制度 5．科室“灾害易损性”分析 6．本科室质量管理小组： 组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 7．每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 (1) 可以分专题每月有侧重： 病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析…… (2) 手术科室： 除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。 (3) 格式： a：检查时间 b：检查内容： c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。 e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③ 8.每月医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施： 三：《临床路径管理与单病种质量控制记录档案》 1.临床路径管理记录 （1）目录 (2)***科实施临床路径实施工作计划 (3)***科实施临床路径工作小组名单 组长：科主任 副组长：带组副主任或主治医师 成员：全体科室医师、护士长、责任护士 (4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （5）临床路径患者的入组率和入组完成率 （6）变异和退出原因分析记录 （7）临床路径定期评估与持续改进的记录 半年或一季度分析评估一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、半年或一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施 （8）临床路径检测指标汇总表 (9)医务处质量检查意见反馈表以及持续改进措施 2.单病种质量控制管理记录 （1）目录 （2）医院下发的相关文件 （3）单病种质量控制实施小组成员及分工表 （4）单病种质量控制的相关制度与工作流程 （5）单病种质量信息登记表 （6）职能部门的监管记录 （7）科室的持续改进记录 注：如入本专业临床路径管理、单病种管理疾病的诊疗指南 已经开展的临床路径、单病种病例登记： 住院号 出院诊断 出院日期 四：《抗菌药物临床应用管理记录档案》 1．医院抗菌药物分级使用制度 2．201x年x月修订《xxx抗菌药物分级管理目录》 3．抗菌药物临床应用管理制度 4．抗菌药物处方权限名单(医院发文) 5．临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书） 6．科室抗菌药物临床应用管理小组名单 组长： 副组长： 成员：全体医师、护士长、科室院感责任人 7．科室医师抗菌素处方权限 姓名 职称 抗菌素权限 主任医师 非限制性、限制性、特殊级 主治医师 非限制性、限制性 医师 非限制性 8．科抗菌药物临床应用管理实施目标： （1）门诊抗菌素使用率：20% （2）住院抗菌药物使用率：60% （3）住院抗菌药物使用强度DDD值： （4）抗菌药物使用患者病原学送检率：？% （5）限制性抗菌药物使用患者病原学送检率：？% （6）特殊抗菌药物使用