浙江省医师多点执业登记信息表.doc

浙江省医师多点执业登记信息表 姓 名 性 别 照片 身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 执业类别 执业范围 专业技术 资格名称 专业技术资格专业名称 第一执业地点 医疗机构名称 多点执业 起止时间 年 月 日至 年 月 日 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 新增执业地点 医疗机构意见 负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 新增执业地点医疗机构执业登记的卫生计生（卫生）行政部门意见 （盖 章） 年 月 日 注：本表一式三份，分别由第一执业地点、新增执业地点及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书上的相应信息。专业技术资格名称、专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。 浙江省医师取消多点执业登记表 姓 名 性 别 身份证号码 医师资格证号码 医师执业证号码 拟取消多点 执业地点 医师本人意见 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 拟取消多点执业地点医疗机构意见 负责人签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日 拟取消多点执业地点主管卫生计生（卫生）行政部门意见 （盖章） 年 月 日 注：本表一式三份，分别由取消多点执业的医疗机构及该机构主管卫生计生（卫生）行政部门、第一执业地点医疗机构留存。 浙江省医师自由执业信息报备表 医疗机构名称： （盖章） 时间： 年 月 日 医师姓名 身份证号码 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业类别 执业范围 医师专业技术资格名称 医师专业技术资格专业名称 备注：本表一式两份，分别由自由执业地点及该地点主管卫生计生（卫生）行政部门留存。执业类别、执业范围请填写医师执业证书的相应信息。医师专业技术资格名称、医师专业技术资格专业名称请填写专业技术资格证书上的相应信息。 抄送：省政府办公厅。 （校对：郭霞）