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（別記第１号様式） 犬の譲り受け申込書 平成 年 月 日 北海道根室振興局長 様 申込者 ご住所 ふりがな お名前（歳） 生年月日 電話番号 次のとおり、犬の譲り受けを希望します。 記 希望する種類 （ ）?問わない 型 大型犬?中型犬?小型犬?問わない 性別 雄?雌?問わない 年齢 ヶ月程度?問わない 譲り受けを希望する 理由 現在飼育中の動物 （種類?頭数） 飼育予定場所の状況 所在地 １ 自家 ２ 借家 ３ その他（ ） 主に世話をする方 お名前 （ 歳） 過去における犬の飼養経験 有 ? 無 連絡可能な時間帯 ～ 引取りに行ける保健所 根室?中標津?問わない