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別記様式第１ 防 火 自 主 点 検 結 果 報 告 書 年　　月　　日　 　　　　　　　　　　　　 殿 届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　 　下記のとおり防火対象物の点検を実施したので、報告します。 記 所在地 名称 用途 令別表第一（　　）項 構造?規模 　　　　　　　造　　　地上　　　　　階　　　地下　　　　　　階 床面積　　　　　　　　　ｍ2　延べ面積　　　　　　　　　　　　ｍ2 点検実施日 　　　　　　年　　　　　月　　　　　日 点検票 別添のとおり 点　検　者 住所 氏名 免状 講習機関名 免状交付年月日 免状交付番号 再講習受講年月日 年　 月　 日 第　　　　　　号 年　 月　 日 ※受　　付　　欄 ※経　　過　　欄 ※備　　　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　点検者の免状の欄は、防火対象物点検資格者が点検を行った場合に記載すること。 　　　３　※印の欄は、記入しないこと。 別記様式第２ 防　火　自　主　点　検　票　　　　　　　　　　（その１） 防火管理者 印　 立会者 印　 点検年月日 年　　　月