医疗保险全部课件 第8章 医疗保险评价.ppt

医疗保险学 主讲内容 一、概述 二、医疗保险评价指标 三、医疗保险评价方法 （一）掌握医疗评价的概念；医疗评价的程序和方法 （二）熟悉医疗评价指标体系和测量 （三）了解医疗评价的意义和作用 学习要点 　　医疗保险涉及一个国家或地区的卫生发展目标，通过对医疗保险的全面、综合评价，反映医疗保险的总体运行情况、效果及其特点，存在的问题及其影响因素，揭示医疗保险制度改革、发展的趋势，为建立一个适合本国国情、具有地区特点的医疗保险制度和医疗保障体系提供科学依据。 等…… 社会政治 经济状况 医疗保险政 策、制度及 其实施效果 医疗保险 三方的利 益和行为 医疗卫生 服务体系 人民的收入 和健康水平 政府、单位 和个人在基 本医疗保障 中的责任 医疗保险涉 及一个国家 或地区的卫 生发展目标 图１　医疗保险密切相关因素 一、概述 　（一）定义 　 医疗保险评价（evaluation of medical insurance）是指根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分析和评判；是对目标实现程度进行评判的系统分析方法，是对实现目标价值的衡量。医疗保险评价可贯穿于医疗保险实施的全过程，以便总结经验，不断改革和完善医疗保险制度，以造福于社会和人民的健康。 （二）医疗保险评价的目的 医疗保险评价的目的 被保险方 医疗服务供方 医疗保险方 健康状况 服务的方便 服务的快捷 服务的消耗 服务的效果 提供服务满意度 医疗服务利用 就医行为 医疗费用 对医疗保险满意度 医疗保险制度 医疗保险运行机制 医疗保险目标实现程度 综合评价医疗保险制度 综合评价医疗保险制度及其实施的健康效果、社会效益和经济效益 完善医疗保险和相应的配套政策和方案，发展和巩固医疗保险制度，保障基本医疗和提高人民健康水平。 （三）医疗保险评价的原则 1、明确评价目的与价值观的原则； 2、坚持效率与收支平衡的原则； 3、坚持公平和社会效益原则； 4、评价标准和指标体系的适宜性原则； 5、从实际出发，掌握全面信息的原则。 （四）医疗保险评价的内容 医疗保险评价的内容涉及面较广，从不同的角度可以有不同的评价内容。就一般情况而言，评价的内容包括对医疗保险三方的评价，即对医疗保险方、被保险方和医疗服务供方的评价，对医疗保险政策的评价以及对医疗保险社会效益和经济效益的评价等。无论对哪一方面的评价，一般都会涉及与公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服务质量等有关的评价指标。医疗保险评价的内容具体可以分为以下几个方面。 医疗保险的目标 医疗保险方案的有效性 医疗保险对被保险人的影响 医疗服务供方的作用 医疗保险对社会经济的影响 医疗保险政策与法规 1、医疗保险的目标 （1）该医疗保险的性质是什么？是社会医疗保险？或商业医疗保险？或补充医疗保险？ （2）该医疗保险要达到什么目的？ （3）该医疗保险方案是否符合实施区域内的社会经济政策和卫生发展目标？需要哪些配套政策？是否涉及卫生服务和管理体制的变革？ 2、医疗保险方案的有效性 （1）该医疗保险方案是否有效？方案可能产生的结果如何？ （2）该医疗保险方案的可行性如何？方案的可操作性如何？ （3）该医疗保险的筹资和赔付、机构的运行成本是否合理？ （4）该医疗保险的运行机制、管理制度和监督机制如何？ 3、医疗保险对被保险人的影响 （1）被保险人是否愿意参加该医疗保险？不愿参加的原因是什么？ （2）被保险人对医疗服务的利用如何？其就医行为怎样？ （3）被保险人是否减轻了疾病经济负担？公平性和保障水平如何？ （4）被保险人对医疗保险是否满意？ 4、医疗服务供方的作用 （1）医疗服务供方（体系）对医疗保险的适应性，是否以利于该医疗保险的实施？ （2）医疗服务机构是否按合同和医疗保险有关的制度、规定提供服务？医院和医生的供给行为如何？ （3）医疗服务的质量、数量、费用、方便程度如何？ （4）参保人对医疗服务的满意度如何？ 5、医疗保险对社会经济的影响 （1）医疗保险是否保障了基本医疗或满足了不同层次的人对医疗服务的需求？ （2）该医疗保险在医疗保障体系中的地位和作用怎样？医疗保障体系是否得到加强？社会对该医疗保险的评价如何？ （3）参保人的健康水平和生命质量是否提高？ （4）该医疗保险对国民经济的影响，对卫生事业发展的影响如何？ 6、医疗保险政策与法规 （1）国家和地方的医疗保险政策与法规是否有利于该医疗保险的实施？ （2）医疗保险政策与法规是否需要调整？是否涉及相关政策的修订？ 二、医疗保险评