宫腔粘连的预防概要.ppt

* * 从数字看现状 您知道2010年全国进行了多少例人工流产吗？ 您知道这其中有多少患者会出现宫腔粘连吗？？ 您知道这些宫腔粘连患者中有多少患者会永久失去生育能力吗？？？ 据统计，2010 年全国进行人工流产例数为 8，000，000例！ 有超过1百万~3百万例的患者会罹患宫腔粘连！！ 这其中会有超过500，000例宫腔粘连较为严重，有三分之二的重度粘连的患者会因之影响生育，这一数字超过唐山大地震死亡人数的总和！！！ 宫腔粘连 刮宫后子宫粘连率16~37.6% 反复刮宫史者，约半数的病人发生的粘连为较严重的粘连 * * 讨论内容 1， 粘连的预防2，手术治疗3，术后处理 粘连的成因及预防 反复计划外妊娠，肆意践踏宫腔环境 子宫畸形或免疫、染色体等其他导致胎停育的因素 恶劣的医疗环境，恐怖的医患关系使医生唯恐清宫不够清，“充分蹂躏”娇嫩的子宫内膜（子宫在哭泣！） 未及时反哺孕育胎儿的宫殿 过量应用雌激素造成卵巢负反馈抑制 卵巢功能早衰 教育患者：子宫内膜很娇嫩，不要反复破坏宫内环境 及时进行相关检查，尽量去除导致计划妊娠女性的不育因素 告诉术者要手下留情，吸宫失败时及时宫腔镜检查发现问题所在 适时适量使用内膜修复药物——雌激素 月经可能异常 少 闭 正常 反之不亦然 少甚至闭不一定粘连 月经量正常不一定不粘连 妊娠异常 不孕或不育，异位妊娠，胎盘粘连与植入 周期性或非周期性下腹痛 不孕不育---生殖系统基本任务未完成 周期性腹痛或继发痛经---影响生活质量 月经过少或闭经---缺少年青女性风采 多数患者就诊是以恢复生育能力为主要目的 故保护内膜，打开宫角部粘连尤为重要 依粘连质地分 膜样，纤维肌性，结缔 组织性 依严重程度分 轻度中度重度 美国依粘连累计范围，粘连类型，月经模式评分 欧洲依粘连与宫角输卵管开口的关系分五级 尽量使用“冷兵器” 扩宫棒 球囊扩张 剪刀 划开或切除粘连带与瘢痕 尽量保护正常内膜 尽量找到宫角及输卵管开口位置（注意部分宫腔为倾斜的宫腔） 分离操作不能偏离宫腔（而非宫壁）轴线方向 尽量减少宫腔内的潜在出血点—降低宫腔压力 适时复查（2-4W内） 灵活运用针状与环状电极 术者应在进行宫腔粘连松解手术时，对患者原有的宫腔形态有足够的想象力。仔细辨别宫壁切割创面的所显现的蛛丝马迹，确定下一刀的走向与深度，比切割分离松解本身更具有意义。 足够的信心与精准的刀法对于粘连松解手术而言，较其它手术更为重要。 1 2 3 4 B超监护优点：无创，价廉，测量精确，指导明确 缺点：受手术中产生气体及电热对宫壁的影响，有时无法精确查知宫腔真实形态，无法排除盆腔其它脏器疾患，不能对手术失误进行实时补救 优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解宫底形态，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联合手术治疗其它盆腔疾患提高手术效率 缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后粘连）；手术费用增加；有创；对后壁穿孔监护不利－亡羊补牢式 子宫穿孔 手术开始前扩宫过程中---盲视或因沿假道误入歧途 电切过程中宫壁薄厚不一，质地不同 TURP综合征 较其他手术更易发生---手术切开宫壁且保持较高的膨宫压力 宫腔形态恢复易 内膜修复难，导致再次粘连 术后部分患者可以恢复月经，能正常完成生育的患者不在多数----做女人易，做母亲难 镜体根本未进入宫腔，诊为严重粘连----检查技术不过硬 制造宫壁假道（扩宫或镜体切开）---信心大于技术（假道永远比真道直，且易进） 切开正常宫壁组织---识图能力差 球囊+抗炎 球囊+抗炎+防粘连药物灌注 GnRH-a类药物使用 术后近期的宫腔镜检查 B超监护下二探及扩宫 IUD+人工周期治疗 促卵巢功能(促排） 中西医结合用药 Aspin 羊膜 伟哥？局部理疗？ 　 放置时限 3d? 3-7d? 7d? 注水量 5ml? = 5ml? 5ml? 全程抗炎 放？ 不放？ 对于IUD而言作为支撑物可以起到屏障作用进而阻隔粘连的形成,可以刺激内膜生长 但作为宫内异物又可能增加术后感染的危险并介导粘连，术后放环者宫腔镜检查时发现IUD被包裹粘连的现象并非罕见，而因IUD与宫壁粘连致取环困难更可从一个侧面可证明 关于羊膜 放置时间：术后即刻 羊膜处理后胎儿面向内 球囊支撑，放置球囊7天后取出球囊 术后1月复查时取出 尚需扩大样本量 关于子宫畸形与宫腔粘连 子宫畸形的在所有女性中的发生率大约为2~4%，其中有10-15%的子宫畸形患者会出现复发性流产 这类患者中的一部分患者会因清宫处理而导致宫腔粘连。