福建省机动车综合性能检测站检测能力评审申请书.doc.doc

附录A （资料性附录） 福建省机动车综合性能检测站 检测能力评审申请书 检测站名称： (盖章) 主管部门名称： 申 报 日 期： 填 表 须 知 1、用计算机打印或墨笔填写，字迹要清楚。 2、主管部门是指检测站的上级行政主管部门（若无上级行政主管 部门的，不填此项）。 3、本《申请书》中，有“□”选项的，在选中的“□”内打“√”。 4、本《申请书》亦适用于扩项和定期评审的申请。 5、本《申请书》中“CNACL”是“中国实验室国家认可委员会”的 英文缩写。 6、本《申请书》须经机构法定代表人或授权人签名有效。 7、本《申请书》附录填写页数不够时可用A4纸附页，须连同正页编 第 页，共 页。 8、本《申请书》所附附录： 附录１：组织结构框图 附录２：申请评审项目表 附录3：技术标准配备一览表 附录4：从业人员配备一览表 附录5：仪器设备与设施配备一览表 1、概况 1.1、机构名称： 地址： 邮编： 传真： 电子邮箱： 负责人： 电话： 手机： 经办人： 电话： 手机： 1.2、机构隶属法人单位名称（若机构是法人单位的，不填此项）： 地址： 邮编： 传真： 电子邮箱： 负责人： 职务： 电话： 1.3、行政主管部门名称（若无行政主管部门的，不填此项）： 地址： 邮编： 传真： 电子邮箱： 负责人： 职务： 电话： 1.４、机构法人类别 1.４.1、独立法人机构 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.４.2、机构隶属法人（非独立法人机构填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5、机构经济类型 国有□ 集体□ 私有□ 个体□ 联营□ 有限责任□ 股份有限□ 外资□ 中外合资□ 中外合作□ 港资□ 澳资□ 台资□ 其他□ 1.6、评审类型 首次□ 扩项□ 定期检查□ 不定期检查□ 其他□ 1.7、获取证书情况 计量认证证书编号： 证书有效截止日： CNACL认可证书编号： 证书有效截止日： 授权证书编号： 证书有效截止日： 验收证书编号： 证书有效截止日： 1.8、申请评审的检测站级别 A级站□ B级站□ 1.9、人员配备 1.9.1、配备人员总数： 名 大学以上: 名； 大学: 名； 大专: 名； 中专: 名； 高中: 名； 高中以下: 名。 1.9.2、配备工程技术人员数： 名 高级工程师及以上: 名； 工程师: 名； 助理工程师: 名； 技术员: 名。 1.10、检测报告授权签字人数： 名 姓 名 职 务 签字领域 1.11、固定资产投资总额： 万元 仪器设备投资额： 万元； 土建工程投资额： 万元； 其他： 万元。 1.12、检测机构占地总面积： m2 检测间面积： m2； 办公用房面积： m2； 业务厅面积: m2； 停车场面积： m2。 2、附录 2.1、组织结构框图（见附录１） 2.2、申请评审项目表（见附录２） 2.3、技术标准配备一览表（见附录3） 2.4、从业人员配备一览表（见附录4） 2.5、仪器设备与设施配备一览表（见附录5） 3、提供其他资料 3.1、质量手册文本 3.2、程序文件目录及程序文件文本 3.3、从业人员上岗证书、聘用证明和中层领导及以上人员任命书复印件。 3.4、从业人员毕业证书、驾驶员驾驶证、技术人员和工人资格证书复印件。 3.5、仪器设备计量检定证书、校准证书或测试报告复印件。 3.6、工商营业执照（或事业单位登记证）复印件。 3.7、计量认证证书及附表复印件。 3.8、场地平面布局图和仪器设备工艺流程布置图。 3.9、汽油、柴油典型车型重复性试验报告各二份，试验参数应能覆盖所申请的检测项目。 3.10、全省统一格式的6张统计报表（即《检测机构升级改造实施方案》附录4中的表一至表五、表七）。 3.11、经办人身份证明复印件和委托书。 4、声明： 4.1、本机构承诺遵守国家、行业和地方有关机动车综合性能检测的法律、法规及有关规定。 4.2、经对照国家标准《汽车综合性能检测站通用技术条件》及相关规定，认为本机构所建立的质量体系基本满足要求。 4.3、保证所提交的申请内容均为真实信息。 机构法定代表人签字： 日期： 机构被授权人签名： 日期： （非法人单位填此项） 附录１ 组