上海市虹口区教育系统名师培养工程.doc

“上海市虹口区教育系统名师培养工程” 名师工作室学员报名表 姓 名： 所 在 单 位： 专业技术职务： 学 科： 所报工作室名称： 虹口区教育局 2012年11月 填 表 说 明 本表须打印或用钢笔书写，字迹端正、清楚，一式2份。 第1、2页本人填写，粘贴照片，人事部门审核； 第3、4页只须填写相关的一页； 第3页报名者根据自己能力与发展填写报名理由； 第4页学校填写推荐理由。 如填写的内容较多，可另加附页。 姓名 性别 出生年月 照片 民族 健康状况 学位 何时参加何党派 参加工 作时间 从事教育工作时间 校长职级 党政职务 专业技术职务 单位地址 邮编 电话 家庭地址 邮编 电话 最后学历 大 专 从 年 月至 年 月毕业（肄业）于 （院）校 系 专业（修业 年） 大 学 从 年 月至 年 月毕业（肄业）于 （院）校 系 专业（修业 年） 研 究 生 从 年 月至 年 月毕业（肄业）于 （院）校 系 专业（修业 年） 现从事专业及专长 何时何地曾获何种荣誉称号 主要经历（包括学术团体职务、出国进修等） 科研成果获奖情况 获奖时间 获奖项目名称 获奖级别 获奖项目主要完成人中的排序 主要论著 名称 何时何刊物（出版社）发表（出版） 排名 指导教师情况 被带教人姓名 被带教人单位 带教项目 被带教人成果 -2- 报名者根据自己能力与发展提出报名理由 签 名： 日 期： -3-  学校推荐理由 单位盖章： 日 期： -4-  区级名师工作室意见 主持人签名： 日 期： 区教育局意见 盖 章： 日 期： -5- 1