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_________________GSP认证 申 请 书 申报时间： 年 月 日 联系人： 电话号： 目 录 一、GSP认证申报资料受理审核表 二、药品经营质量管理规范认证申请书 三、《药品经营许可证》和《营业热照》复印件 四、企业实施GSP情况自查报告 五、企业负责人、质量负责人情况表 附：企业负责人、质量负责人身份证、学历、专业技术职称、职业资格证书复印件 六、药品验收、养护人员情况表 附：验收、养护人员身份证、学历、专业技术职称、职业资格证书复印件 七、从药人员花名册 附：从药人员健康证明、药事法规年度培训证明 八、质量管理制度目录 九、经营场所平面布置图 十、申报材料真实性自我保证承诺书 GSP认证申报资料受理审核表 企业名称 许可证编号 经营方式 经营范围 经营地址 质量负责人 资 料 目 录 签收结果 受理审查结论 1、药品经营质量管理规范认证申请书 □有 □无 □合格 □不合格 2-1《药品经营许可证》正副本复印件 □有 □无 □合格 □不合格 2-2《营业执照》复印件 □有 □无 □合格 □不合格 3企业实施GSP情况自查报告 □有 □无 □合格 □不合格 4、企业负责人、质量负责人情况表 □有 □无 □合格 □不合格 4-1