99年建议与执行方向-卫生福利部中央健康保险署.ppt

* * 專案執行檢討及99年管理方向 1/3 98年成效與檢討： 整合性照護計畫參與人數366人，98Q1補付17.6萬； 98Q2補付68萬；醫療支出減少198萬。 99年建議與執行方向： 1.擴大參與安養病患整合性照護計畫的醫院及機構。 2.透過跨機關共同合作以提昇安養機構住民醫療 品質。 98年成效與檢討： 因各醫院開始時間與執行狀況有顯著差異，因此，將98年第3季、第4季與99年第1季，列為醫院磨合準備階段。 99年建議與執行方向： 1.99年5月辦理成效觀摩研討會。 2.著重具體成果效益評估。 98年成效與檢討：參加醫院家數有44家， 121,040人(占前四分位數69.36%) 。 99年建議與執行方向： 12月1日正式實施後將進行實地審查。 專案執行檢討及99年管理方向 2/3 98年成效與檢討： 1.關懷名單網頁被開啟之病人數少。 2.立意抽審案件送專業審查中。 3.地區醫院仍未使用網頁查詢關懷名單病患用藥紀錄。 99年建議與執行方向： 1.符合關懷名單條件者，持續進行立意抽審。 2.增列Flunitrazepam(Rohypnol)及 Nimetazepam(Erimin)為立意抽審條件。 3.利用VPN查詢率列為品質奬勵項目。 98年成效與檢討： 區域級以上醫院優先推廣使用，已有9家醫院申請使用，系統11/30已開放使用。 99年建議與執行方向： 評估後續執行成果，考慮擴大實施至地區醫院。 專案執行檢討及99年管理方向 3/3 長期呼吸器照護管理修訂 99年呼吸器目標點數訂定原則 ＊呼吸器目標點數：0成長 ＊99年各季目標點數比對98年各季目標點 ＊區域級以上醫院：以98年各季為99年各季目標點數，99年點值結算時， 申報點數未達目標點數，其差額將流用 (單向流用) 於穩定方案一般項目目標點數。 ＊地區醫院： 一、98年超出目標點數： ◎實地評量等級1-3級醫院：其超出「回補基礎點數」部分，做為 各季目標點數調整依據，評量等級第1級調80%，第2級調整75%， 第3級調整70%，惟整體總增加點數不得超過1千萬點 ◎實地評量等級4-6級醫院，則不調整目標點數 二、98年未超出目標點數：以98年各季為99年各季目標點數，99年 點值結算時，申報點數未達目標點數，其差額將流用(單向流用) 於穩定方案一般項目目標點數。 備註：若99年參加點值穩定方案醫院以體系計者，呼吸器目標點數亦以體系醫 院計，體系醫院則以體系的最高層級計。 非穩定方案醫院管理 醫院總額重點審查 1/2 醫院總額重點審查 2/2 住院TW_DRGs執行因應-監控重點與配合事項- 導入後費用之監控 住診病患醫療利用情形，包括再住院、再急診等。 分析醫院門、住診醫療費用移動趨勢。 分析護理機構、居家照護在DRG實施後需求變化。 監控民眾就醫可近性變化。 持續公開醫療品質資訊供民眾參閱。 導入後民眾權益保障 加強辦理民眾申訴案件之處理。 監控病患轉院案件：加強「轉院」及「一般自動出院」案件之審查。 加強查核自費收取情形：各特約醫院於本保險給付範圍內，不得自立名目向保險對象收費。 各特約醫院若有拒收保險對象者、虛報費用而損及民眾權益者，依特約管理辦法辦理。 Tw-DRG審查依據 全民健康保險醫療費用支付標準第九部「全民健康保險住院診斷關聯群」。 全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法。 全民健康保險住院診斷關聯群(Tw-DRGs) 案件審查注意事項 * Tw-DRGs審查重點 * 入院或主手術(處置)必要性 特約院所申報資料之信度與效度 診斷與處置之正確性 診斷與處置編碼之正確性 Upcoding/Creeping outlier之醫療服務內容適當性 住院範圍相關費用之轉移 醫療服務品質之適當性 病人出院之妥當性 出院狀況是否穩定 再住院/再急診 (輕病住院) (DRG Validation) (Quality Shifting) Tw-DRG抽樣審查 隨機抽樣方式： 抽樣分類分下列2類 住院-非診斷關聯群案件 住院-診斷關聯群案件 各抽樣分類再依內、外、小兒、婦產、骨科及其他等6大科係抽樣，各抽樣類別之抽樣率仍為1/15，最少抽樣件數10件。 高額案件及經電腦程序審查需整件核減者，不列入抽樣審查 (各抽樣類別之最少抽樣件數原為15件，為避免抽樣件數因此增加過多，故最少抽樣件數改為10件；不列入抽樣審查案件同修訂前。) * 支援安養護、身心障礙機構及護理之家精神科診療作業規範 * 目的 提升支援安養護、身心障礙機構及護理