新项目申报表.doc-珙县人民医院.docVIP

珙县人民医院 新技术、新项目申报表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 珙县人民医院制 填 写 说 明 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 申报科室应如实填写，不够可另附页。 本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。 珙 县 人 民 医 院 新 技 术 申 请 表 科 室 申请日期 批准日期 实施 日期 项目 名称 性 质 （√） 1、填补国内空白 2、填补省内空白 3、填补市内空白 4、填补院内空白 关键词 项目完成人 技术原理 （包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等） 本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值 （包括该项技术应用时间、范围、经济性等） 可行性论证报告 技术项目风险性 技术、项目防范措施及应急预案 学科、人员及设备、设施条件 （包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 申请开展该项新技术的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺： 1、严格按照（珙县人民医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医教科，提交医院医疗质量管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日 申请科室意见： 科主任签名： 年 月 日 伦理管理委员会审核意见： 委员会主任签名： 年 月 日 医务科审核意见： 医务科科长签名： 年 月 日 院领导审核意见： 院领导签名： 年 月 日 六、需提供的材料 1.知情同意书。 2.国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。 3.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 珙县人民医院新技术、新项目 全程追踪管理表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 年 月 日 实施时间： 年 月 日 实施方法及内容 目 前 情 况 新技术新项目的医疗安全性 很好 好 一般 差 新技术新项目的医疗质量 很好 好 一般 差 完 成 病 例 数 住院号 姓名 性别 年龄 疗效 费用 存在问题 改进措施 评价指标 评价结果 填报时间： 年 月 日 珙县人民医院 新技术、新项目转为成熟技术申请表 项目名称 起始时间 年 月 日 已实施时间 个月 申请科室 申请日期 负责人 职称 职务 填补空白 国家级 省级 县级 院级 实施例数 安全性 成功例数 实施例数 成功率 未能成功原因 并发症及处理 科室意见 （安全性、临床效果与经济效应） 签字： 医务科审核意见 主管业务院长意见 备注