内镜下胰胆管引流术及答案.pptVIP

内镜下胰胆管引流术 南京军区福州总医院 张志坚 ? 1960’s后期由Classen和Kawai首次报道成功进行EPCP； 1980’s治疗性ERCP迅速发展（中国1990’s开始）； 近10年已经形成了一套成熟的胰胆管引流技术。 胰胆管引流技术的类型 鼻胆管引流术（ENBD） 鼻胰管引流（ENPD） 胆道支架置入术（ERBD） 胰管支架置入术（ERPD） 胆道金属支架置入术（EMBE） 内镜下多点位引流术 几种引流术的英文全称? Endoscopic Nasobiliary Drainage—ENBD； Endoscopic Nasopancreatic Drainage—ENPD； Endoscopic Retrograde Biliary Drainage—ERBD； Endoscopic Metal Biliary Endoprothesis—EMBE。 胆管引流术 包括鼻胆管引流术（ENBD）；胆道支架置入术（ERBD）；胆道金属支架置入术（EMBE）； 适应症： 急性化脓性胆管炎；　 肝外胆管癌；胰腺（胰头）癌； 十二指肠乳头癌；原发性肝癌； 　胆管癌栓；慢性胰腺炎； 胆囊癌；医源性胆管损伤； 肝移植术后；  急性化脓性胆管炎? 是从引流中获益最大的一类疾病； PTCD经常出现出血、胆瘘、感染等并发症； ENBD、ERBD均可，拟手术者前者更佳； 重症胆管炎和老年患者特别重要的意义。 肝外胆管癌 能够手术的肝外胆管癌≤40%； 进行姑息性引流，肯定延长生命和提高生活质量； ERBD和EMBE近期疗效相当（≤6月）； EMBE的价—效比一直是争论的焦点； EMBE前最好先行ERBD。 胰腺（胰头）癌? 常以无痛性黄疸为首发症状； 早期即可有局部浸润和转移； 不论能否手术引流的意义均很大； 重复选择性动脉灌注和栓塞化疗者亦有益。 十二指肠乳头癌 并非罕见的一类疾病； 勉强的胰—十二指肠切除术未必疗效更佳； 年龄大，恶性程度低则发展慢； ERBD有时起到奇效。 原发性肝癌　 部分原发性肝癌侵犯肝门区； 手术难度大，并发症多； 决引流问题是当务之急； 保守治疗者生活质量不低。 胆管癌栓　 可继发于原发性肝癌、胆管细胞癌、结肠癌等； 出现胆管癌栓时，基本丧失手术机会； 准确判断癌栓是否游离者乃高手； 一味追求取癌栓易导致灾难性后果； EST+引流术，可以达到良好的效果； 慢性胰腺炎 易引起炎性增大或者纤维化； 导致压迫或者牵拉胆管，引起胆管狭窄； 置入胆道支架引流是适宜的方法； 理想退黄后考虑后续治疗才有意义。 胆囊癌　 起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期； 因肿瘤累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌症； 有效的胆道引流显然成为治疗的关键； 实践证明有效引流可明显提高生活质量。 医源性胆管损伤　 虽然不常见，却是严重的并发症； LC的如火如荼使其发生率显著增高； 能通过手术发现并修补的仅占10%～30%； 内镜治疗的满意率仅57.9%； 疗效不如胆管空肠Roux-en-Y吻合术。 肝移植术后 近年来呈明显上升趋势； 术中胆管缝合的情况非常关键； 是否前功尽弃“全”看我们的； 近年ERCP领域的又一挑战。 禁忌症（相对？绝对？） 有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯曲等； 严重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等； 严重凝血机制障碍者； 妊娠期（哺乳期？）妇女； 重度食道静脉曲张，尤其近期有出血史者 无望良好配合及恶液质者； 引流基本无效的疾病 引流基本无效的疾病包括： 多发性肝内胆管癌； 肝内广泛转移癌； 肝内胆管型硬化性胆管炎； 手术后胆管完全断离； 溶血性黄疸及肝细胞性黄疸； 几种引流方法的选择： 仅是相对而言； 取决于操作者的个人经验和习惯； 不能有原则性错误； 如静脉曲张—ENBD；结石—EMBE 三种主要引流方法的使用范围和优缺点 鼻胆管引流术（ENBD）的适用范围 手术前临时性引流； 尤其合并化脓性胆管炎者； 肝内胆管广泛受侵，引流范围较小，估计引流效果不佳者； 仅作试验性引流者； 放置金属支架后再阻塞者。 ENBD的优缺点 便于观察引流的内容和效果； 特别适合于合并化脓性胆管炎者； 不适合有食管静脉曲张的患者； 长期的引流可引起胆汁大量丢失和水电紊乱； 仅能临时性引流。 内置管引流术（ERBD） 无法手术切除的姑息性引流； 部分也用作临时性引流（未定手术时）； 合并重度食管静脉曲张不宜行ENBD者； 放置金属支架后再阻塞者。 ERBD的优缺点 更符合生理，生活质量高； 术后患者感觉“良好”； 价格相对低廉； 引流的内容及量无法评估； 阻塞率较高、通畅期短。 金属支架引流术（EMBE） 无法根治性手术患者的持久性引