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什么是健康史评估？ 通过与患者交谈、询问，系统地收集患者的健康史资料，经过综合分析而作出临床判断的过程。 案例 王兰，女，18岁，因右下腹疼痛6小时入院。 请问如何进行健康史评估？应采集哪些内容？ 健康史评估的方法 健康史评估的方法 ★最基本的方法是交谈 /yy 　　/dxyw 　　/dxzy 交谈是护士通过与病人或知情人交谈，以了解疾病的发生、发展的变化过程和伴随的身体不适，功能障碍、心理反应及其他情况的方法 包括 正式交谈 ：事先有通知的，有目的、有计划 非正式交谈：护士在日常生活中和病人之间随便而自然的交谈。 正式交谈的过程 准备阶段：环境　时间　参阅资料　确定目的 起始阶段：自我介绍；介绍规章制度－取得信任，消除陌生感－建立护患关系 探讨阶段：护士处主导地位 结束阶段：简要复述 　　 交谈的技巧 1.要循序渐进 2.采取适当的提问方式：开放性提问、封闭式提问 3.灵活应用非语言沟通技巧 4.巧用过渡性语言 5.及时核实资料 6.特殊情况的交谈技巧 健康史评估的注意事项 1.取得病人的信任是首要的关键 2.选择合适的环境、场合和时间 3.尽量询问患者本人 4.语言要通俗易懂，避免使用医学术语、套问和诱问 5.不存偏见，坦诚接受病人提供信息 6.不惊奇，不厌恶，不直接批评 7.尊重病人隐私权 8.入院评估一般应于入院后24小时内完成，危重病人除外。应简单了解必要情况后先积极抢救，待病情稳定后再作进一步交谈。 　 　　 　　 　　 健康史的内容 健康史的内容 （一）一般资料： 姓名、性别、年龄、籍贯等 （二）入院原因（主诉和简要现病史） 主诉：最主要症状、体征﹢持续时间（一般不超过20个字） 简要现病史（6要素） 起病情况及诱因 主要症状特点 病情发展与演变 伴随症状 诊治情况 其他一般情况 （三）既往史 既往健康状况 疾病史 手术史 外伤史 预防接种史 过敏史 （四）用药史 （五）个人史 1.出生及成长情况 2.日常生活形态：主要了解患者的生活习惯、方式等（如烟酒等嗜好） 3.月经婚育史：注意月经史的记录方式 （六）家族史 包括父母、同胞兄弟、姐妹等目前的身体状况。