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肾脏科常见急症处理 武汉市中心医院肾内科 黄云芳 TEL急性肾盂肾炎 常发生于育龄妇女， 临床表现： (1)泌尿系统症状 膀胱刺激症、腰痛和/或下腹部痛； 肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛。 (2)全身感染症状 寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等， （3）常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。 常见并发症 1.肾乳头坏死 常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时。 2. 肾周围脓肿 多见于糖尿病、尿路结石等伴严重肾盂肾炎患者。常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助于诊断。 3. 革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预后严重。 急性肾盂肾炎的治疗 尿标本采集后立即进行治疗， 一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。疗程一般为10～14日。 急性肾功能衰竭 又称急性肾衰，是指由于各种病因引起肾功能在短期内（数小时或数日）急剧下降，出现少尿、氮质潴留及水电解质代谢紊乱的临床综合征。 一般每日尿素氮、肌酐上升各约3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L。 临床表现 少尿期 尿量减少 ：24小时＜400ml者为少尿，＜100ml者为无尿。一般少尿期为2日至4周，平均持续10日左右。如超过4周提示肾实质损害严重 尿毒症症状 ：每日尿素氮、肌酐上升各约3.6～7.1mmol/L和44.2～88.4μmol/L ，可出现各系统受损症状 水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 ：水钠潴留 、高钾血症 、低钠血症 、代谢性酸中毒 多尿期 多尿1周后，血尿素氮、肌酐开始下降 可出现脱水及低血钾、低血钠等 恢复期 肾功能的恢复约需半年到1年 少数患者留有不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全表现 非少尿型肾衰： 指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量＞1000 ml。其病因多与肾毒性物质有关，以氨基糖甙类抗生素和造影剂为主，化验指标、并发症的发生率、病死率等均较少尿型者低 诊断 在原发疾病的基础上，发生少尿 每日血尿素氮、血肌酐分别升高＞3.6mmol/L和＞44.2μmol/L 出现相应氮质血症及代谢紊乱症状 肾前性肾衰 各种肾外原因引起的肾血灌注量不足、肾小球滤过率减少 钠排泄分数＜1，肾衰指数＜1mmol/L，尿钠＜20mmol/L，尿比重＞1.020，尿渗量＞500mOsm/L 尿常规检查多为正常 肾前性肾衰病因 心源性休克、严重的充血性心衰、心包填塞、严重的肺栓塞。 出血、腹泻、呕吐、利尿过度、烧伤、胰腺炎、腹膜炎 过敏性反应、败血症、抗高血压治疗 麻醉、手术、大量多巴胺 非甾体抗炎药、ACEI 肾后性肾衰 有导致尿路梗阻的原发病史 梗阻后尿量突然减少 ，梗阻一旦解除，尿量突然增多 B超或静脉肾盂造影可见双肾增大，肾盂、肾盏、输尿管有扩张现象 CT、磁共振检查 肾后性肾衰的病因 尿道梗阻 良性前列腺增生和前列腺癌 尿排泄紊乱（神经源膀胱、药物等) 膀胱肿瘤、外伤、感染 小骨盆肿瘤、感染 后腹膜硬化、肿瘤 结石、血块 急性肾小管坏死 有引起肾缺血或肾中毒的病因 在补液扩容或控制心衰后尿量仍不增多 钠排泄分数＞2，肾衰指数＞1mmol/L，尿钠＞40mmol/L，尿比重＜1.016，尿渗量＜350mOsm/L 尿常规检查蛋白+～++，尿沉渣内有颗粒管型、上皮细胞管型、肾小管上皮细胞、细胞碎片和红、白细胞 鉴别诊断 慢性肾衰 有慢性肾脏病史，平时有多尿或夜尿增多，呈慢性病容，贫血严重（血红蛋白常＜60g/L） 有尿毒症心血管系统并发症、骨病或神经病变等 B超常示双肾缩小，结构模糊 肾小球疾病所致急性肾衰 尿蛋白常为+++～++++，常＞2g/24h，多伴血尿、红细胞管型尿及其他管型 可有高血压及浮肿 急性间质性肾炎 由药物过敏、感染、白血病浸润肾间质等引起 　急性肾衰的分类鉴别 　　　　　　　　肾前性肾衰　　　急性肾小管坏死　　　　肾后性肾衰 病因　　　　　肾血灌注量不足　　肾缺血或肾中毒　　　　　尿路梗阻 钠排泄分数　　钠排泄分数＜1　　钠排泄分数＞2 肾衰指数　　　肾衰指数＜1　　　　肾衰指数＞1 （mmol/L） 尿钠mmol/L　　　　＜20　　　　　　　＞40 尿比重　　　　　　＞1.020　　　　　　＜1.016 尿渗量mOsm/L　　　＞500　　　　　　＜350 尿常规检查　　　　多为正常　　蛋白、管型、红白细胞 影像学检查　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尿路梗阻现象 钠排泄分数=尿钠×血肌酐　 ×100%；　肾衰指数=尿钠×血肌酐　×1