糖尿病诊断、分型及口服药物选择教材.ppt

中华医学会关于成人隐匿性自身免疫糖尿病 (LADA) 诊疗的共识（2012） 1999 年,WHO 根据病因发病学将糖尿病主要分为 1 型和 2 型两大类型. 成人隐匿性自身免疫糖尿病 (latent autoimmune diabetes in adults,LADA)由 Tuomi 等提出, 被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚型。LADA 的早期临床表现貌似 2 型糖尿病, 而以胰岛β细胞出现缓慢的自身免疫损害为特征, 胰岛功能衰退速度三倍于2 型糖尿病。早期诊断和干预 LADA，对于保留残存的胰岛 B 细胞功能，延缓慢性并发症的发生和发展具有实际意义。 成人隐匿性自身免疫糖尿病、成人迟发自身免疫糖尿病、缓慢起病1型糖尿病、隐匿性1型糖尿病、1.5型糖尿病、缓慢进展的胰岛素依赖型糖尿病、非胰岛素依赖自身免疫糖尿病、成人自身免疫糖尿病 成人隐匿性自身免疫糖尿病 常伴有其他自身免疫学疾病：自身免疫性甲状腺疾病、乳糜泻、Addison病 自身免疫性甲状腺疾病最常见；甲状腺自身抗体阳性、亚临床甲状腺功能异常。 常规筛查 成人隐匿性自身免疫糖尿病分型 LADA一1型：体型消瘦，抗体滴度高，较少合并代谢综合征；LADA-2型：体型与2型糖尿病相似，抗体阳性但滴度低，多合并代谢综合征 酮症起病的2型糖尿病，经胰岛素治疗而解除糖毒性后，可迅速不依赖胰岛素治疗，这个过程通常小于半年。  成人隐匿性自身免疫糖尿病诊断 中国LADA的诊断标准为：糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项： (1)胰岛自身抗体阳性，(GADA)为首先推荐检测的抗体，联合IA．2A、IAAZnT8A可提高检出率)； (2)年龄≥18岁[如年龄18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADY（青少年隐匿性自身免疫性糖尿病）]； (3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。  成人隐匿性自身免疫糖尿病治疗 严格控制血糖，保护胰岛B细胞功能，减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目标；而干预自身免疫以阻止免疫性胰岛B细胞破坏或促进胰岛B细胞再生修复是LADA的病因性治疗。 一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制LADA患者的血糖水平，则应启用胰岛素治疗。目前多主张避免使用磺脲类药物治疗LADA 胰岛特异性抗原GAD疫苗 维生素D的早期使用呈现出胰岛8细胞功能的保护作用 低剂量雷公藤多甙试验性免疫抑制治疗LADA，呈现可保护残存胰岛B细胞功能的趋势 噻唑烷二酮类药物治疗LADA的潜在优越性受到关注，但不应忽视罗格列酮的心血管不良反应的可能性 综上，我们建议：LADA患者应避免使用磺脲类药物；LADA患者如代谢状态(血糖、糖化血红蛋白、胰岛功能等)良好，可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案(双胍类等)，直至进展至胰岛素依赖阶段；胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA患者应早期使用胰岛素治疗   不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览表 口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐  口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐  口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐  口服降糖药的作用特点及其在T2DM合并CKD的使用推荐  1. 改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 2. 低蛋白饮食；临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患 者饮食蛋白入量为0.8 g·kg-1·d-1；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6~0.8 g·kg-1·d-1，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0. 6 g·kg-1·d-1，应适当补充复方α-酮酸制剂。 3. 控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。 4. 控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80 mm Hg以下。降压药首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物。 5. 纠正血脂紊乱：见血脂异常章节。 6. 控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段 (微量白蛋白尿期)，不论有无高血压，首选肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期GFR下降，在开始使用这些药物的前1~2周内应检测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂。 7. 透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15~20 ml/min或血清肌酐水平超过442 μmol/L时