标准化病人个人基本资料.doc

長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院 標準化病人個人基本資料表暨報名表 姓名： 性別：□男 □女 出生日期： 年 月 日 通訊地址： 身分證字號： 聯絡電話：白天 晚上 手機 電子信箱： 可參加時間：□w1~w5□w6□w日 □上午□下午 身高： 公分 體重： 公斤 宗教：□沒有□有( ) 職業：□學生□工作場所、職稱( ) □退休，或無工作 婚姻狀況：□已婚(配偶工作 ) □未婚 子女：□沒有□有(性別/年齡 、 、 ) 主要語言：□國語□閩南語□客家話□原住民□其他 有無下列習慣：□抽煙□喝酒□吃素 外型特徵(若有特別請敘述之)： 從何得知本次招募訊息：□實體海報，地點 □網路公告，地點 □親