中央广播电视大学护理学专业：李希.docVIP

附表1中央广播电视大学护理专业护理计划 科别：内五 病室：三 床号：7 病案号：201395804 入院时间：2014.6.4 一.一般资料 姓名：方宇 性别： 男 年龄：34 民族：汉族 籍贯：中国 婚姻： 已婚 职业： 工人 信仰：无 文化程度：大专 资料来源：病人 入院方式：步行 可靠程度：可靠 病历记录日期：2014.6.10 入院诊断：急性胃肠炎伴中度脱水 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。 2．现病史：入院前1天，病员进食不洁饮食后出现腹痛，以脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容，非咖啡色、非喷射性，伴乏力口干明显，无粘液脓血便，无里急后重感，无头痛，无咳嗽，咯痰，无尿急，尿频，尿痛，无畏寒、发热，自服用“诺氟沙星”，腹痛、腹泻，症状无明显缓解，为求进一步诊治，现收入我科住院治疗。 自患病以来，患者精神食欲欠佳，大便数次，稀水样，小便量不详，休息差，体重未见明显变化。 （二）现在身体状况 1．饮食情况：清淡良好 2．饮水情况：良好 3．大便情况：良好 4．小便情况：良好 5．睡眠情况：正常 6．自理程度：正常 （三）既往身体状况 1．既往病史：既往体质一般，曾患甲型肝炎，后经治愈，否认结核、冠心病、高血压病史；否认食物、药物过敏史，无手术外伤史，否认输血史，预防接种史不详，余各系统回顾未见明显异常 2．家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 3．过敏史：否认食物、药物过敏史 4．嗜好：吸烟10+年，10-15支/天。否认酗酒史 （四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） √独立/依赖 紧张/√松弛 √主动/被动 内向/√外向 2．精神情绪状态：正常 3．对疾病和健康的认识：基本了解 4．医疗费用支付形式：社保 5．适应能力（病人角色）：正常 6．住院顾虑：无 7．主要药物治疗（原则与药物名称）：还原谷胱甘肽 vitc 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 血生化TG2.04mmol/l，凝血图无异常，血常规WBC10.3*10^9/l，CRP26.5mg/l，胸片无异常 四、体格检查（主要阳性体征） 血常规WBC10.3*10^9/l 五、目前主要治疗及护理 输液与饮食护理 六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 2014.6.10 疼痛 腹痛 缓解疼痛 静脉补液治疗 医嘱 疼痛缓解 李希 七、护理记录 日期 护理记录 签名 2014.6.5 2014.6.6 2014.6.7 患者因“腹痛腹泻，恶心呕吐，乏力口干1天。”于10:29分门诊收入我科，步入病房，T36.4℃、P88次/分、BP138/78mmHg、R22次/分，自诉腰背部疼痛难忍，难以弯腰，遵医嘱给予一级护理、普食，卧床休息，积极完善相关辅助检查，静脉输入还原谷胱甘肽、Vit C保肝对症治疗，临时予以肌肉注射胃复安对症，行入院宣教、健康指导，与家属沟通告知病情，患者及家属理解。 T36.2℃、P86次/分、BP122/66mmHg、R20次/分，今日继续予以静脉输入还原谷胱甘肽及Vit C药物对症治疗，患者自诉恶心呕吐、腹痛腹泻，有所好转，嘱其适当饮水。 T36.4℃、P82次/分、BP124/68mmHg、R20次/分患者安静休息，自诉腹痛腹泻明显好转，嘱其多休息。 李希 李希 李希 八、出院指导 病因诱因 进食不洁饮食 临床表现 脐周隐痛为主，阵发性加剧，随后出现腹泻数次，开始为黄色稀便，随后为黄色稀水样便，每次量不详，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容 主要治疗 一级护理，静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡，完善三大常规，大便培养，血生化，胸片，心电图，腹部彩超等检查，密切观察。 用药指导 静滴头孢唑肟、帕珠沙星抗感染，补液维持电解质平衡 饮食指导 清淡易消化饮食 功能锻炼 无 休闲指导 无 疾病预防 注意饮食卫生 自我调节 饮水，注意休息 可另附页 附表2: 中央广播电视大学护理专业见习报告 见习病种:传染病；抑郁症 见习内容：传染病分为甲类、乙类和丙类。肺鼠疫是一种甲类传染病。 甲类传染病（2种）是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病（26种）是指：传染性非典型肺炎（严