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实际技能第一站第二站通关必备 病史采集 举个3个例子： 简要病史1：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ② 发热情况、具体体温，有无寒战（2分） ③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 简要病史2：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：风湿性关节炎 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分） ② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③ 发病前上呼吸道感染病史（1分） ④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分） ⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分） 简要病史3：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。 要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分） ① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分） ② 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分） ③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分） ④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分） 2. 诊疗经过（2分） ① 伤口是否覆盖、按压（1分） ② 是否作过简单处理或注射TAT（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分） 2. 有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分） 病史采集万能答题公式 现病史——10分 根据主诉级相关鉴别询问——8分 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分 主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分 伴随症状（其他23种症状）——2分 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分 诊疗经过——2分 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分 治疗用药情况，疗效如何？——1分 既往史——3分 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分 相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分 另：考官印象分——2分 病史采集答题注意事项： 答题时间紧张，合理分配时间： 严格按照格式答题：标题、序号、竖排 字迹工整 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分 把以下内容放到上面公式即可 疾病 特点 伴随症状 检查方法 发? ?热 具体体温多少、热型特点、加重及缓解因素 有无头痛、鼻塞、寒战、心悸腹痛腹泻呕吐 血常规、胸片等 皮肤出血 具体部位、性质、程度、持续时间、加重及缓解因素 有无肌肉血肿、牙龈口腔及内脏出血 血常规、出凝血时间、凝血因子水平 头? ?痛 部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素 有无畏光畏声、恶心呕吐、有无偏瘫、意识障碍，有无视力模糊 头颅CT、MRI检查 胸? ?痛 部位、性质、程度、起兵急缓、有无放射、加重或缓解因素，与呼吸及体位的关系 有无发热、盗汗、乏力、有无咳嗽、咳痰及咯血 血常规、胸片、胸部CT、PPD试验、胸腔积液检查 腹痛 性质与程度、有无规律性、有无放射、加重与缓解因素 有无发热、恶心、呕吐、腹胀，有无头晕、心悸、口渴等 腹部透视、B超、腹部立位X线片、血常规、尿常规、 关节痛 性质、持续时间，有无晨僵及其它关节头痛、活动受限，加重或缓解因素 有无发热、肌肉酸痛、有无肌无力、关节畸形、皮疹