北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》第十七章眼科.docVIP

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》 主编：王 杉 黎晓新 第十七章 眼科 1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 2、白内障人工晶体手术知情同意书 3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 6、黄斑裂孔修复术知情同意书 7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 8、角膜手术知情同意书 9、结膜手术知情同意书 10、泪道手术知情同意书 11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 12、青光眼手术知情同意书 13、视网膜脱离复位术知情同意书 14、眼外伤缝合术知情同意书 15、斜视矫正术知情同意书 16、上睑下垂矫正手术知情同意书 17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 第十七章 眼科 1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 北京大学人民医院 （早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 出生体重 矫正胎龄 吸氧时间 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变视网膜脱离是由于视网膜纤维增殖膜牵引视网膜而致使视网膜脱离即视网膜的神经上皮与色素上皮的分离，局限性视网膜脱离视功能的恢复预后要优于视网膜全脱离。 如果不治疗，将引起瞳孔闭锁、继发性青光眼、眼球萎缩、失明或巩膜葡萄肿。 视网膜脱离复位术的目的就是除去视网膜纤维增殖膜或减缓纤维膜对视网膜的牵引，阻止视网膜继续脱离。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短等因素，周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复至理想程度。视网膜全脱离的患儿术后即使有部分复位，仍有无视力的可能。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 1. 我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 2. 我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 4. 尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。 5. 有些患儿可能需要多次手术治疗。 6. 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、时间的长短、是否存在萎缩变性等因素。手术前无法肯定地预测哪些患儿视力恢复得好，哪些恢复得不好。有些患者存在潜在的此次手术不可治疗的疾病（例如青光眼，脑部发育不良等），此次手术并不能阻止这部分患儿致盲。 7. 患儿可能有较小的几率发生晶体混浊（白内障）、眼内压增高（青光眼）、感染或者眼内出血。这些情况都需要后续治疗，任何以上情况都有可能最终致盲。 8. 患儿可能有较小的几率发生眼肌损伤，导致术后眼球运动障碍。 9. 手术中采用的巩膜外加压物在术后可能出现位置不当、外露、排斥、感染等问题，严重时可能出现巩膜溶解甚至穿孔，必要时需要调整加压物位置或者取出加压物。 10. 手术后可能造成屈光状态的变化，包括近视度数加深或散光等变化。 11. 极少数情况下会出现眼前节缺血综合征。 特殊风险或主要高危因素 我作为患儿监护人或家长理解根据患儿的病情，患儿可能出现以下并发症或风险：