第2章选外科病人临床资料的采集与分析沈峰课件.pptVIP

沈 锋 第二军医大学东方肝胆外科医院 END结束 * * 第2章 外科患者临床资料的采集与分析 Collection and Analysis of Surgical Patients’ Clinical Data 诊 断 症 状 体 征 辅助检查 丰富的医学知识 良好的物理诊断技能 优秀的沟通技巧 客观、准确、详实的临床资料 尊重 同情 理解 关心 一、外科患者临床资料采集的方法 问诊(inquiry) 主诉(chief complaints) 病史采集(history collection) 主诉 主诉往往是医师在了解全部病史后所作出的概括与总结。 主诉应包括三个要素：主要症状、部位、持续时间，必要时应包括重要的伴随症状及诱因。 主诉应当与最后的诊断相呼应 。 现病史(history of present illness) 现病史不是病人叙述的简单罗列，需要经过医生的整理和分析。既要详尽地记叙主要症状的表现及其发展过程，避免遗漏，还要记录与疾病相关的阴性症状以及有鉴别诊断价值的症状。 腹痛 包括疼痛的诱因、开始时间、急性痛还是慢性痛、疼痛性质（绞痛、钝痛、隐痛）、持续状态（连续、间断）、缓解方式、是否向其他部位放射以及是否伴有发热等症状。如果有发热的表现，应当明确发热的出现与疼痛的时间顺序，如急性阑尾炎引起的发热一般出现在腹痛之后。 其他病史 过