卫生行政许可延(续)示范文本.docVIP

公共场所卫生许可（延续）申请申报资料目录 申请单位： 苏州市××饭店有限责任公司 序号 资 料 名 称 份数 1 卫生行政许可延续申请书 ? 2 原卫生许可证原件 3 工商营业执照复印件 ? 4 从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 ? 5 原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 ? 6 公共场所经营场所环境检测报告（如有集中式中央空调的单位还应提交有效集中空调系统检测报告） ? 7 委托书及被委托人身份证复印件 ? 8 ……… ? 联系人 徐xx 联系电话（传真） 189xxxxxxxx或(固定电话） 卫生行政许可延续申请书 申请单位 （签章） 苏州市××饭店有限责任公司 详细地址 单位地址 xx市xx区xx路xx号 生产经营地址 xx市xx区xx路xx号 现从业人数 xx人 已取得健康证明人员数 xx人 原许可证号 苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxxxxxxx号 联系电话 固定电话 6xxxxxxx 联系人 徐xx 移动电话 189xxxxxxxx 原卫生许可项目 xxxxx 所附资料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1、原卫生许可证件原件 □页 □2、工商营业执照复印件 □页 □3、从业人员健康证明和卫生法规知识培训人员名单 □页 □4、原卫生许可事项和布局、设备设施等有无改动的书面说明 □页 □5、其它： □页 （以上根据所提交实际资料打勾） 共 页 承 诺 书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 法定代表人/负责人/业主（签名）： 申请单位（公章） 年 月 日 苏州市卫生局制 法定代表人或者业主资格证明 苏州市卫生局： xxx 同志现任我单位 董事长（或总经理） 职务，为法定代表人或业主，特此证明。 （单位印章） 年 月 日 法定代表人或业主联系电话： 法定代表人或业主身份证复印件： （身份证复印件（正、反面）粘贴处） XXX公司卫生设施和消毒、检验设备清单 序号 名称 规格/型号 数量 备注（注明所在位置） 1 顾客用卫生间 / 1 大厅 2 客房卫生间 / 300 客房内 3 不锈钢三联水池 20CM*300CM 6 消毒间 4 红外线消毒柜 BQ-30 6 消毒间 5 保洁柜 / 3 消毒间 6 理发工具消毒箱 AT-300 2 理发间 7 紫外线灯 30W 2 美容间 8 余氯比色计 SS-W12 1 工作间 9 PH计 L1 1 工作间 10 灭蝇灯 KY-3 6 客房走廊 11 ××××× ×××× × ×××× 12 ××××× ×××× × ×××× 13 ××××× ×××× × ×××× 以下空白 XXX公司从业人员健康检查和卫生知识培训合格证明 注：如从业人员较多，可不附健康证复印件，所填写的该一览表由具备资质的体检、培训机构加盖公章确认后有效。  XXX公司卫生管理网络图 （此为样式，由申请单位自己制定） ××××× 卫生管理员聘书样式 聘 　　书 兹聘请 XXX先生（小姐）担任本公司公共场所卫生管理员一职。 自　　　年　　　月　　　日起生效。 　　　　　此　聘 　　　总经理：? ? ???（公司盖章） 　　　　　　　　　　　　 年 月 日 情况说明 苏州市卫生局： 我单位于xx年xx月xx日领取公共场所卫生许可证，许可证号苏苏卫公证字（xxxx）第SZxxxxxx