妊娠合并频发房性早搏、短阵性房性心动过速剖宫产１例报告.docVIP

妊娠合并频发房性早搏、短阵性房性心动过速剖宫产１例报告 　　【关键词】妊娠；心律失常；剖宫产 　　 　　1 一般资料?? 　　住院经过：年龄27岁，妊娠36+4周，首次妊娠。即往有窦速，但无症状。妊娠23周始，心悸、阵发性发作。入院时，上述症状加重4 d，伴胸闷、气促、睡眠欠佳，活动受限入住心内科。入院查体：脉搏测不清，心率210次/min，律齐，各瓣膜无杂音，血压90/70 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa），心电示窦律，频发房性早搏，短阵性房性心动过速、心率210次/min，心脏彩超：左室顺应性降低，二尖瓣轻度返流，总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇均增高；血尿常规、血糖、血离子均正常。双下肢无浮肿。腹部彩超：胎儿、胎位、羊水均正常，胎心监测正常。诊断：心律失常-频发房性早搏、短阵性房性心动过速，心功能I级，高脂血症，妊娠36+4周，左枕前位。经低脂饮食，低流量间断吸氧，营养心肌，抗心律失常用酒石酸美托洛尔（倍他乐克） 25 mg/次，口服3次/d，必要时静推5 mg倍他乐克。5 d后自觉症状改善，心率降至120次/min，转妇产科行剖宫产术。?? 　　术前测体质量86 kg,A、S、A为Ⅱ级。入手术室心率196次/min，心功监护仪监测室上速，血压120/70 mm Hg，脉搏血氧饱和度98%，呼吸频率稍快。面罩吸氧，缓慢静推5 mg倍他乐克，2 min后心率降至160次/min。取左侧卧位，L2～3向头端置管连硬阻滞，用3%盐酸氯普鲁卡因12 ml，阻滞平面T7以下，14 min后横切口取出胎儿。新生儿Apgar评分10分，新生儿身高50 cm,体质量2700 g。手术历时30 min。术中静脉推注缩合葡萄糖氯化钠注射液200 ml,术中心率130～160次/min，血压100～120/54～70 mm Hg,2 h后阻滞平面消失。?? 　　术后考虑母乳喂养停用倍他乐克，但患者稍活动如坐、立或哺乳后感心悸、胸闷、头晕，心率由静息120～130次/min上升达160～180次/min。术后连续复查心电，第3天心电同入院相同，第4天为窦律、偶发房早、偶发室早、心率83次/ min。第4天夜间心慌、气短加重，心率快慢相差悬殊，最慢为50次/ min，快达180次/min有濒死感，急检心电示窦律、频发室早（呈二联律）、心率125次/min。复转入心内科继续营养心肌，抗心率失常，3日后自觉症状消失，心电仍为频发室早（呈二联律），患者要求出院，准予出院，继续服用倍他乐克，两周后来院复诊，症状消失，心率100次/min，心电示偶发房早。?? 　　2 讨论?? 　　由于妊娠期循环系统生理变化-孕妇的总血容量较非孕期增加，33周达高峰，增加30%～45%，相应引起心排血量增加和心率加快，32周以后心率平均增加10次/min[1]，加之高脂血症，体质量较孕前增加25 kg,上述原因引起心脏负荷过重，增加心肌耗氧量，而在原来窦速的基础上，最终导致氧供失调，而诱发心律失常。分娩后1～2周内血液动力学仍有重大的变化，组织间隙内储留的大量组织间液随着血流动力学的改变迅速回流入血循环，因而在产褥期第1～3天内血容量增加显著[2]，此患者正因此而术后出现症状加重，心功能达Ⅱ级。因此妊娠合并心脏病在产褥期1周内应注意心衰的发生。?? 　　抗心律失常药选择中唯有倍他乐克对本患者有效，由于本身心律失常导致血流动力学改变，血压偏低，加之倍他乐克的降压作用，产妇的血压持续偏低，并需采取提前结束妊娠，这可能使新生儿肺透膜病发生率显著提高[3]，为预防入院后采用5%葡萄糖100 ml+地塞米松10 mg，每日一次静脉推注。?? 　　麻醉处理原则及注意事项：剖宫产没有正常产每次宫缩回心血量增加及心排血量增加的逐渐适应过程，而当取出胎儿、胎盘后，子宫收缩使回心血量骤增，合并心脏病的孕妇极易发生心衰，因此要密切观察，控制麻醉平面，采用小剂量局麻药，控制液体量，用缩合葡萄糖氯化钠注射液，可为心肌提供能量，又能维持血压。抗心律失常，妊娠合并心律失常尤其伴快速性心室律的患者，严防术中应激反应可能导致更严重心律失常的发生，备好除颤设备。该患者在严密观察及平稳麻醉下，安全度过麻醉手术期。?? 　　 　　参 考 文 献?? 　　［1］ 乐杰，等.妇产科学.第六版.北京：人民卫生出版社，2004：147.?? 　　［2］ 苏应宽，等.实用产科学.山东：山东科学技术出版社，1979：250.?? 　　［3］ 王慕逖，等.儿科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2002：110. 4