深圳市龙华区建设工程施工许可申请表（样表）.doc

深圳市龙华区建设工程施工许可申请表（样表） （市政公用及配套专业工程、其他工程） 项目名称 ××××大道（请填写规划许可文件中确定的项目名称） 工程名称 ××××大道燃气管道改接工程 项目是否第一次申办施工许可证 □是 (否 申请单位（应包含所有建设单位） 法定代表人 身份证号码 深圳市××房地产有限公司 黄×× 深圳市××实业有限公司 李×× （以上请填写规划许可文件中确定的所有建设单位名称及其法定代表人姓名等） 建设单位项目负责人 周×× 联系电话及移动电话 ×××，××××× 申请经办人 姓 名 王×× 联系电话 ××× 传 真 ××× 移动电话 ×××× 用地批准文件 (建设用地规划许可证 证件号码 深规土许 ZG-201×-××××号 规划许可证明文件 (建设工程规划许可证 证件号码 深规土建许字ZS-201×-××××号 □地质灾害治理工程计划的函 批文号码 施工图设计文件审查合格意见书 (本次施工工程的施工图设计文件（含燃气、高边坡支护）审查合格意见书 编号 大正建设审×× □燃气专业工程施工图审查合格意见书 编号 □高边坡支护设计文件审查合格意见书 编号 直接发包审批决定书文号 建设单位 质量主任 姓名 张×× 建设单位 安全主任 姓名 陈×× 身份证号 ××× 身份证号 ××× 移动电话 ××× 移动电话 ××× 施工单位 质量主任 姓名 黄×× 施工单位 安全主任 姓名 王×× 身份证号 ××× 身份证号 ××× 移动电话 ××× 移动电话 ××× 施工单位 深圳市××建筑工程有限公司 联系人 张×× 移动电话 ××× 建造师 张×× 执业注册号 ×××× 移动电话 ××× 监理单位 深圳市××工程监理有限公司 联系人 李×× 移动电话 ××× 项目总监 张×× 执业注册号 ×××× 移动电话 ××× 勘察单位 深圳市××工程勘察有限公司 联系人 张×× 移动电话 ××× 设计单位 深圳市××工程设计有限公司 联系人 李×× 移动电话 ××× 审图机构 深圳市××工程咨询有限公司 联系人 王×× 移动电话 ××× 总投资 ××（万元） 结 构 资金来源 政府 ××%；国有 %；集体 %；私营 %；外资 %；其他 % 本次发包 工程级别 □一级 □二级 (三级 合同造价 ××（万元） 工程地址 ××路西侧 工程所在区域 □观澜办事处 □大浪办事处 (龙华办事处 □民治办事处 □福城办事处 □观湖办事处 合同计划 开工日期 ××××年××月××日 合同计划 竣工日期 ××××年××月××日 申请事项：(施工许可 本次申请工程专业范围：（下列项内容将记入施工许可证，请认真填写，并与施工合同、施工图纸等保持一致。） 七通一平工程 □ 万平方米 给水管道工程 □ 米 挡墙护坡工程 □长： 米宽： 米高： 米 给排水构筑物工程 □ 软基处理工程 万平方米 泵站工程 □ 平方米 道路工程 长： 米 宽： 米 电信管道工程 □ 米 桥梁工程 □ 座 电力管道工程 □ 米 隧道工程 □长： 米宽： 米高： 米 路灯照明工程 □ 座 排水管道工程 □雨水管： 米 □污水管： 米 道路改造工程 长： 米 宽： 米 排水箱涵工程 □长： 米宽： 米高： 米 交通安全设施工程 □ 交通监控、收费综合系统 □ 其它 七通一平工程 □ 万平方米 本工程存在未经建设行政主管部门许可擅自开工情况 □是 □否 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 （所有建设单位的法定代表人均应签字并加盖单位公章） 建设单位1（盖章）： 法定代表人（签字）：黄×× 深圳市××房地产有限公司