排水设备计画协议书-広岛市.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 排水設備計画　協議書 広　島　市　長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　 下水道法第10条、広島市下水道条例第22条（広島市下水道条例第34条で準用する場合を含む。）又は広島市下水道条例第37条に基づく排水設備の設置について、次のとおり協議します。 なお、施工にあたっては、下水道条例の定めに従い、別途「排水設備の計画及び工事の確認願」を提出し、必ず確認を得た後に着手します。 1 建物の名称 委　任　状 委任者 印　 　 私は、排水設備新設等の計画協議に伴う届出等に関する 手続の一切を下記の者に委任します。 受託者 　 担当者 ＴＥＬ 2 建設場所 3 種　別　　　くみとり改造?浄化槽廃止(大型)?新築?その他 4 処理区分　 公共 (合流?分流)?小規模?特環?市営浄化槽 農集( 　 　　 処理施設)?その他 5 使用水区分　 上水道?地下水(定量認定?メーター設置)? 工業用水?その他(　　　　　　　　) 6 建物規模　 敷地面積(　　　)㎡?建築面積(　　　)㎡ 　　　　　　　　　 計画世帯数　　　　　戸?階数　　　　　階建 　　　　　　　　　 地下　　　有?無 　　　　　　　　　 計画排水量(給水量)(　　　　　)m3／日 7 取付管の計画（合流地区は、全て汚水に記入のこと） 　　　　　　　　　　　　　　　〔汚　水〕　　　　　　　　　〔雨　水〕 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管径　　　　　　　　　　　　　管径 　　①既設管利用　　　　　　　無?有　本数　　　　　　　　　無?有　本数　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管径　　　　　　　　　　　　　管径 　　②新　設　管　　　　　　　無?有　本数　　　　　　　　　無?有　本数　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管径　　　　　　　　　　　　　管径 　　③撤　去　管　　　　　　　無?有　本数　　　　　　　　　無?有　本数　　　　　　　　 　　④補　　　修　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　（　　　　　　） 　　⑤掘り下げ　　　　　　　（　　　　　　）　　　　　　（　　　　　　） 8 工事着手予定日　　　　　　　　平成　 　年　　月　　日 9 工事完了予定日　　　　　　　　平成　　 年　　月　　日 10 添付図書　　　　①　位置図　　　　　②　平面図　　　　③　勾配図 　　　　　　　　　 ④　系統図　　　　　⑤　排水計算書　　　　　　　　　 排水設備の計画協議をお願いします 広島市下水道局管理部管理課 １　目　的 　公共下水道の排水施設の機能を適正に維持するため、大型の建築物の排水設備の新設、増設又は改築（以下「新設等」という。）を行おうとする者が、建築物の建築等に関する申請（建築確認）前に、排水設備の計画に係る事前協議を行うことにより、排水設備の計画の確認の円滑化と排水設備工事の適正な施行に資するものです。 ２　計画協議の対象 　　５階建て以上又は建築面積が２００㎡以上の建築物 ３　対象区域 　　?公共下水道処理開始区域（広島市及び安芸郡府中町大須地区） 　　?区域外流入区域 ４　協議時期 　建築確認申請前に行ってください。 　なお、審査に要する期間は、概ね１か月を見込んでください。 ５　提出先（設置場所の管轄課） 　?中区、東区、南区、西区、安芸郡府中町大須地区については下水道局管理課 　?安佐南区、安佐北区、安芸区及び佐伯区については各区役所の地域整備課 ６　提出書類、提出部数 　　　裏面の計画協議書に、次の図面等を添付してください。 　　　ⅰ）位置図　　　　　　　　　　　 　　　ⅱ）平面図（縮尽100分の1）　　 　　　ⅲ）勾配図　　　　　　　　　　　 　　　ⅳ）系統図 ｖ）排水計算書 ⅵ）その他必要な書類 　　　提出部数は、３部です。 ７　記載要領 　ア　協議は、排水設備を設置する者が行ってください。 　イ　次の事項を記入してください。 　　　ⅰ) 敷地の区画、建物の間取り 　　　ii）排水管