柴胡桂枝汤的临床应用体会.doc

柴胡桂枝湯的臨床應用體會 北京中醫藥大學附屬東直門醫院 薑良鐸 引言 柴胡桂枝湯出處 柴胡桂枝湯 ■ 出自《傷寒論》146條：「傷寒六七日，發熱、微惡寒、支節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。」 ■ 《金匱要略》附方：引《外台》：柴胡桂枝湯方治心腹卒中痛者。 ■ 《辨發汗後病脈證並治第十七》：「發汗多，亡陽語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其榮衛，以通津液，後自愈。」 方藥組成 ■ 桂枝（去皮）一兩半 芍藥一兩半 ■ 柴胡四兩 黃芩一兩半 ■ 半夏二合半（洗）人參一兩半 ■ 大棗六枚（擘） 生薑一兩半（切） ■ 甘草一兩（炙） ■ 上九味，以水七升，煑取三升，去滓，溫服一升。本雲人參湯，作如桂枝法，加半夏、柴胡、黃芩，復如柴胡法。今用人參作半劑。 方義體會 ■ 柴胡桂枝湯是半量的小柴胡湯加半量的桂枝湯，屬和劑。 ■ 小柴胡湯和解少陽，作用主要是橫開足少陽膽經腑系統的表裡樞，同時也在營衛循行的路徑上有通三焦的作用 。 ■ 桂枝湯調和營衛，作用主要是開手少陽三焦經腑系統的上下樞，同時在營衛循行的路徑上通表裡。 ■ 少陽經腑系統內，一橫一縱，縱橫四通，使管道暢通，氣機流暢，對應三焦不暢的基本病機。可以用作治療三焦不暢的基本方 。 《溫病條辨》桂枝柴胡各半湯 ■ 《補秋燥勝氣論》4.燥金司令，頭痛，身寒熱，胸脅痛，甚者疝瘕痛者，桂枝柴胡各半湯，加吳萸楝子茴香木香湯主之。 ■ 此金勝克木也，木病與金病並見，表裏齊病，故以柴胡達少陽之氣，即所以達肝木之氣。? ■ 合桂枝而外出太陽。?加芳香定痛，苦溫通降也。濕燥寒同為陰邪，故仍從足經例。 柴胡桂枝湯治療內傷雜病 以及三焦不暢病機的對應性討論 1.柴胡桂枝湯是 「縱橫四通」的方 ■ 營衛流行的道路是由三焦而上行外散由裡出表再下行內收，內營臟腑，外護皮毛。 ■ 湯藥入胃藥氣也隨營衛出表入裡，又各因四氣五味藥性的不同而有特定的作用部位和藥效。 ■ 凡藥入口，總要走三焦營衛這條通路，調三焦均有意義。 2. 柴胡桂枝湯的病機特點 ■ 歷來說法認為本條是邪入少陽而太陽表證未罷，表三裡七證的治法。 ■ 實際情況是邪還在太陽未入少陽，只是少陽經氣不足，轉樞不力，出現了三焦不暢的情況 。 2.柴胡桂枝湯的病機特點 ■ 正氣不足，故邪氣不能祛盡。邪氣不盛，故未能直入。 ■ 不盛之邪停於太陽經，不足之氣郁于少陽三焦，所以才沒有象邪傳少陽的小柴胡湯證那樣往來寒熱，也沒有微邪郁表的麻桂各半、桂二麻一等湯證的寒熱如瘧。 2.柴胡桂枝湯的病機特點 ■ 人體是一個開放的複雜的巨系統，按不同的分法體內又可分無數的小系統。 ■ 傳統的六經分證是古人所認識到的一種人體系統分法。 ■ 三個陽經系統連為一體是抗邪的大系統。 ■ 太陽為開，散氣護表，是抗邪前線。 ■ 陽明為合，聚氣主裡，是陽經經氣的內源。 ■ 少陽為樞，負責協調陽經經氣表裡之間的轉入轉出。 2.柴胡桂枝湯的病機特點 ■ 太陽經氣不足，就需少陽經氣轉樞補充，如果太陽邪氣未盡，阻礙氣機的流暢，少陽之氣又本來不足，欲轉樞而無力轉樞，少陽之氣就會鬱滯不暢，會出現少陽經見證。本條病機就是這個狀況。 ■ 柴胡桂枝湯不以祛邪為重，而以調氣為重。所以不是用小柴胡湯合桂枝湯，而是減小藥量為柴胡桂枝各半湯。 2.柴胡桂枝湯的病機特點 ■ 治太陽之邪，仿虛人外感以桂枝湯之半量；調少陽之氣，以小柴胡湯之半量。 ■ 若邪入少陽，正邪相爭在半表半裡，必有寒熱往來，柴胡要「八兩」才行。而柴胡桂枝湯僅四兩，可見用於調氣而已，不為逐邪。從量效關係看應是有所區別的。 3. 147條病機的再思考 ■ 從上述觀點可以重新分析146條的病機： ■ 外受寒邪，營衛內收而微惡寒，衛氣遏而發熱。支節小絡，營衛不通暢，不通則痛； ■ 不通則鬱熱，則內生微毒，支節外受寒邪而內則生熱聚毒，故不適難名而曰煩疼。 3. 147條病機的再思考 ■ 少陽經腑系統經氣不暢，足少陽膽經橫向樞，手少陽三焦經縱向樞皆有不暢。 ■ 就上下縱觀，則三焦不暢症見於心下部位，半上半下； ■ 就左右橫看，則膽氣不舒症見於半表半裡，偏於一旁，支撐悶結，不暢不舒。 ■ 三焦的「四通管」不暢所致。 3. 147條病機的再思考 ■ 此本太陽病，正邪鬥爭後，寒邪已不盛，正氣已不足，邪氣在太陽未盡去，正氣因少陽轉樞不利抗邪無力，成邪不盛正不足之勢態。 4.柴胡桂枝湯是內傷基礎上的外感的主方 ■ 《傷寒論》中用柴胡桂枝湯治療的是陽經經氣不完整不充足前提下的外感，是內傷基礎上的外感。 ■ 這個方子可以出入表裡三焦，調中帶補，順應營衛上行外散的生理特點，調而補之，補而通之，將三焦不暢病機下未聚集成勢的毒邪消散於無形。是上行的通補法。 4.柴胡桂枝湯是內傷基礎上的外感的主方 ■ 三焦治法的大原則就是「通補」兩字。再具體分就是「上行通補和下行通補」