保险涉诉事务法律风险管控解读.ppt

起草“拒赔理由”应当达到怎样的标准？ 作为向被保险人作出拒赔意思表示的书面通知，法律要求其所记载的内容应当完整、合理、周延。就是说，所记载的拒赔理由对于一个法律上理性人（reasonable person）看来，应该是合情合理，不存在明显瑕疵的。因而，起草“拒赔理由”时，应满足如下几个要求：格式规范、符合逻辑以及合法合理。未达到上述要求的，将产生被保险人直接起诉的法律风险。 一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控 风险一：拒赔理由应规范，符合逻辑推理 案例介绍： 在某保险公司承保的豪源贸易有限公司财产保险综合险中，该公司出具拒赔理由为“经聘请第三方鉴定机构鉴定，确定事故原因为：（1）室内放置较重物品引起墙基轻微下沉。（2）墙体自身收缩。不属于财产保险综合险保险责任范围。” 评析 上述拒赔理由的表述，仅照搬鉴定机构的鉴定意见，使非专业的被保险人难以理解保险公司作出拒赔的理由。因此，如果拒赔理由不规范、缺少逻辑推论，即使鉴定意见正确无误，也引起被保险人不满情绪而提出诉讼。 一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控 风险二：“拒赔理由”应为合理理由 保险公司承保某公路管理局建工险及第三人责任险中，因暴雨使施工路段涵洞口雨水浸入三者虾塘，导致虾塘水满虾逸的事故。该公司出具的拒赔理由为“该路段工程主体未受损，只是由于暴雨，涵洞出水排水不及，灌满虾塘。不属保单责任。” 拒赔理由中表述“路段工程主体”是否受损与保险公司是否承担第三者责任不存在逻辑联系，非合理拒赔的理由，该“理由”无法使被保险人信服导致涉诉。 评析 案例介绍： 一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控 风险三：拒赔理由应有实质证据支持 案例介绍： 保险公司承保了杰友升公司的国内贸易信用保险，保险公司认为被保险人存在虚假交易的情形，主要依据的事实为： 1.赔款受益人（银行）口头确认无虚假交易事实，但该事实并未以何书面形式加以确认； 2. 十一个买家均处于无法联系或未予确认状态； 3. 掌握其中一个买家存在交易的电话录音，但未经对方同意，视听材料存在非法证据的可能。 评析 该拒赔所依据的理由为“被保险人虚假交易”，而对虚假交易的认定事并无实质证据予以证明，本案拒赔具有重大风险。 一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险及建议 拒赔通知书的重要性不言而喻，因此，出具拒赔通知书前，理赔人员应依据专业理赔经验，对拒赔通知书所记载的拒赔理由进行规范性、合理性、合法性进行审查，如拒赔理由具有法律风险的，应要求法律专员出具专业法律意见，因此，应通过修正理赔规则加以指引。 一、拒赔通知书的形式和内容方面的法律风险管控 二、未出具拒赔通知书的法律风险管控 依据《保险法》第24条的规定，“保险人应向被保险人发出拒赔通知书的。”而某保险公司的核赔规则规定：只要提供“拒赔通知书”或“我司已履行拒赔通知义务的证据”之一的，就视为发出拒赔通知。 如在实务中，保险公司仅通过电话通知被保险人拒赔的意见，这是否符合法律的要求？ 风险分析： 依据《保险法》规定，保险人必须出具书面的拒赔通知书。法律之所以要求对拒赔通知书有形式的要求，其立法目的在于保护被保险人合法权益，因而赋予保险人法定义务。在实务中，存在理赔人员仅按照公司的理赔规则执行，仅通过口头告知拒赔决定，将使保险公司承担风险。 二、未出具拒赔通知书的法律风险管控 案例介绍： 某机构咨询集团法律部，其所在地保监局到机构检查，发现保险公司有些拒赔案件未出具拒赔通知书，但保险公司通过证明已电话告知客户拒赔的证明，符合公司的理赔规则，同时，保监局也现场电话核实保险公司已向客户告知了，但是由于未出具拒赔通知书，保监局仍认为保险公司的理赔规则与保险法的规定相背，因此要求保险公司答复理赔规则合法合规性理由，否则将作出行政处罚。 对不属于保险责任或免责的情形，理赔人员应遵守相关法律的规定，及时出具书面拒赔通知书，并应对理赔规则进行相应修正。 三、拒赔通知书送达方面的法律风险管控 风险：如何才能达到送达拒赔通知书的效果？ 风险分析： 对于拒赔通知书的送达，各地保监会也有不同的要求，但要求不一，有些地区仅要求有送达回证，有些地区还要求必须有受送达人在送达回证中签署日期及签名盖章才能达到送达的效果。 建议在理赔规则中，增加送达拒赔通知书的，应要求受送达人在送达回证中签署日期及签名盖章。 第五部分 赔款支付方面的法律风险管控 一、理赔款支付的法律风险管控 一、 简单描述：在团险业务中，由被保险人（或受益人）以外人士向保险公司索赔的，在保险公司支付赔款时，如何降低法律风险？ 风险：向被保险人（或受益人）以外人士支付赔款的风险 风险分析： 依据保险法的规定，被保险人为享有保险金请求权的人，如向非被保险人（或受益人）支付赔偿，存在重复赔付的法